• Текст документа
  • Статус
0 %
Начинаю
Завершаю
Оглавление
Поиск в тексте
Действующий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 6 марта 2015 года N 87н

Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению



В соответствии со статьями 14 и 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2013, N 48, ст.6165; 2014, N 30, ст.4257; N 49, ст.6927) и подпунктами 5.2.197 и 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 года N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст.3526; 2013, N 16, ст.1970; N 20, ст.2477; N 22, ст.2812; N 33, ст.4386; N 45, ст.5822; 2014, N 12, ст.1296; N 26, ст.3577; N 30, ст.4307; N 37, ст.4969; 2015, N 2, ст.491),

приказываю:

1. Утвердить:

форму N 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)" согласно приложению N 1;

порядок заполнения учетной формы N 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)" согласно приложению N 2;

форму статистической отчетности N 131 "Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения" согласно приложению N 3;

порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности N 131 "Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения" согласно приложению N 4.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2013 года N 382н "О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 июля 2013 года, регистрационный N 29117).

Врио Министра
И.Н.Каграманян


Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
7 апреля 2015 года,
регистрационный N 36740

Приложение N 1. Учетная форма N 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)"

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 марта 2015 года N 87н


Медицинская документация
Учетная форма N 131/у

УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздрава России
от 6 марта 2015 года N 87н

     
     
Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)

ненужное зачеркнуть

Дата начала диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)_________


1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол: муж. - 1, жен. - 2

3. Дата рождения: число

месяц

год

, полных лет

4. Местность: городская - 1, сельская - 2

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

корпус

кв.

6. Код категории льготы

7. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации: да - 1; нет - 2

8. Занятость: 1 - работает; 2 - не работает; 3 - обучающийся в образовательной организации по очной форме.

9. Диспансеризация (профилактический медицинский осмотр) проводится мобильной медицинской бригадой: да - 1; нет - 2

10. Проведение первого этапа диспансеризации (профилактического медицинского осмотра):

Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятиеОб унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению первого этапа диспансеризации

N строки

Дата прове-
дения

Выявлено отклонение (+/-)

Примечание (отказ (дата);
проведено ранее (дата))

________________
Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению Далее - медицинское мероприятие.

Опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

1

X

Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела

2

Измерение артериального давления

3

Определение уровня общего холестерина в крови

4

Определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом

5

Определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска

6

Определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска

7

Электрокардиография (в покое)

8

Осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование

9

Флюорография легких

10

Маммография обеих молочных желез

11

Клинический анализ крови

12

Клинический анализ крови развернутый

13

Анализ крови биохимический общетерапевтический

14

Общий анализ мочи

15

Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом

16

Ультразвуковое исследование (УЗИ) на предмет исключения новообразований органов брюшной полости, малого таза

17

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в целях исключения аневризмы брюшной аорты

18

Измерение внутриглазного давления

19

Прием (осмотр) врача-терапевтаОб унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению

20

X

________________
Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению Врач-терапевт здесь и далее включает врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача).


11. Проведение второго этапа диспансеризации

Медицинское мероприятие второго этапа диспансеризации

N строки

Дата

Выявлено отклонение

Примечание (отказ (дата);

направ-
ления

прове-
дения

(+/-)

проведено ранее (дата))

1

2

3

4

5

6

Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

1

Осмотр (консультация) врачом-неврологом

2

Эзофагогастродуоденоскопия

3

Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом

4

Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом

5

Колоноскопия или ректороманоскопия

6

Определение липидного спектра крови

7

Спирометрия

8

Осмотр (консультация) врачом-акушером-гинекологом

9

Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе

10

Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом

11

Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена

12

Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом

13

Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование

14

Групповое профилактическое консультирование (школа пациента)

15

Прием (осмотр) врача-терапевта

16

X

12. Заболевания (подозрения на заболевания), выявленные при проведении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), установление диспансерного наблюдения

Наименование классов и отдельных болезней

N строк

Код МКБ-10Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению

Дата выявления заболевания/начала диспансерного наблюдения

Выяв-
лено забо-
левание

В том числе заболе-
вание выявлено впервые

Начало диспан-
серного наблю-
дения

Установлен предва-
рительный диагноз

1

2

3

4

5

6

7

________________
Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

1

A00-B99

в том числе: туберкулез

1.1

A15-A19

Новообразования

2

C00-D48

в том числе: злокачественные новообразования и новообразования in situ

2.1

C00-D09

в том числе: пищевода

2.2

C15, D00.1

из них в 1-2 стадии

2.2.1

-

желудка

2.3

C16, D00.2

из них в 1-2 стадии

2.3.1

-

ободочной кишки

2.4.

C18, D01.0

из них в 1-2 стадии

2.4.1

-

ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала

2.5

C19-C21, D01.1-D01.3

из них в 1-2 стадии

2.5.1

-

поджелудочной железы

2.6

C25

из них в 1-2 стадии

2.6.1

-

трахеи, бронхов и легкого

2.7

C33, 34

из них в 1-2 стадии

2.7.1

D02.1-D02.2

-

молочной железы

2.8

C50, D05

из них в 1-2 стадии

2.8.1

-

шейки матки

2.9.

C53, D06

из них в 1-2 стадии

2.9.1

-

тела матки

2.10

C54

из них в 1-2 стадии

2.10.1

-

яичника

2.11

C56

из них в 1-2 стадии

2.11.1

-

предстательной железы

2.12

C61, D07.5

из них в 1-2 стадии

2.12.1

-

почки, кроме почечной лоханки

2.13

C64

из них в 1-2 стадии

2.13.1

-

Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

3

D50-D89

в том числе: анемии, связанные с питанием, гемолитические анемии, апластические и другие анемии

3.1

D50-D64

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

4

E00-E90

в том числе: сахарный диабет

4.1

E10-E14

ожирение

4.2

E66

нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии

4.3

E78

Болезни нервной системы

5

G00-G99

в том числе: преходящие церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы

5.1

G45

Болезни глаза и его придаточного аппарата

6

H00-H59

в том числе: старческая катаракта и другие катаракты

6.1

H25, H26

глаукома

6.2

Н40

слепота и пониженное зрение

6.3

Н54

Болезни системы кровообращения

7

I00-I99

в том числе: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

7.1

I10-I15

ишемическая болезнь сердца

7.2

I20-I25

в том числе: стенокардия (грудная жаба)

7.2.1

I20

в том числе нестабильная стенокардия

7.2.2

I20.0

хроническая ишемическая болезнь сердца

7.2.3

I25

в том числе: перенесенный в прошлом инфаркт миокарда

7.2.4

I25.2

другие болезни сердца

7.3

I30-I52

цереброваскулярные болезни

7.4

I60-I69

в том числе: закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга и закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга

7.4.1

I65, I66

другие цереброваскулярные болезни

7.4.2

I67

последствия субарахноидального кровоизлияния, последствия внутричерепного кровоизлияния, последствия другого нетравматического внутричерепного кровоизлияния, последствия инфаркта мозга, последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга

7.4.3

I69.0-I69.4

аневризма брюшной аорты

7.4.4

I71.3-I71.4

Болезни органов дыхания

8

J00-J98

в том числе: вирусная пневмония, пневмония, вызванная Streptococcus pneumonia, пневмония, вызванная Haemophilus influenza, бактериальная пневмония, пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках, пневмония без уточнения возбудителя

8.1

J12-J18

бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема

8.2

J40-J43

другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь

8.3

J44-J47

Болезни органов пищеварения

9

K00-K93

в том числе: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки

9.1

K25, K26

гастрит и дуоденит

9.2

K29

неинфекционный энтерит и колит

9.3

K50-K52

другие болезни кишечника

9.4

K55-K63

Болезни мочеполовой системы

10

N00-N99

в том числе: гиперплазия предстательной железы, воспалительные болезни предстательной железы, другие болезни предстательной железы

10.1

N40-N42

доброкачественная дисплазия молочной железы

10.2

N60

воспалительные болезни женских тазовых органов

10.3

N70-N77

Прочие заболевания

11

13. Выявленные при проведении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний в соответствии с кодами МКБ-10:

Факторы риска (код МКБ-10)

R03.0

R73.9

R63.5

Z72.0

Z72.1

Z72.2

Z72.3

Z72.4

Z 80, Z82.3, Z82.4, Z82.5, Z83.3

Выявлен фактор риска, нет (-), да (дата выявления)

14. Относительный суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE:

низкий

высокий

15. Абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE:

высокий

очень высокий

16. Группа состояния здоровья:

I группа;

II группа;

IIIа группа;

IIIб группа

17. Назначено лечение: да - 1; нет - 2

18. Дано направление на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации (профилактического медицинского осмотра): да - 1; нет - 2

18.1. Дано направление к врачу-сердечно-сосудистому хирургу: да - 1; нет - 2

18.2. Дано направление к врачу-психиатру (врачу-психиатру-наркологу): да - 1; нет - 2

19. Направлен для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи: да - 1; нет - 2

20. Направлен на санаторно-курортное лечение: да - 1; нет - 2

ФИО и подпись врача (фельдшера), ответственного за проведение диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)

Дата окончания диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)

Приложение N 2. Порядок заполнения учетной формы N 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)"

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 марта 2015 года N 87н


1. Учетная форма N 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)" (далее - Карта) заполняется на каждого гражданина, обратившегося в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь, для прохождения диспансеризации в соответствии с Порядком проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 февраля 2015 года N 36анОб унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению (далее - Порядок), или профилактического медицинского осмотра в соответствии с Порядком проведения профилактического медицинского осмотра, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 года N 1011нОб унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению (далее - Порядок осмотра).
________________
Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 февраля 2015 года, регистрационный N 36268.

Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 года, регистрационный N 26511.

2. На каждого гражданина заполняется одна Карта, независимо от числа медицинских работников, участвующих в проведении диспансеризации.

Для заполнения Карты используются результаты проведения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), а также сведения из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 года N 834н)Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению (далее - Медкарта), талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025-1/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 года N 834н).
________________
Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 года, регистрационный N 36160.

3. В пункте 6 Карты указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услугОб унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению:
________________
Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению Статья 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст.3699; 2004, N 35, ст.3607).


"1" - инвалиды войны;

"2" - участники Великой Отечественной войны;

"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.95 N 5-ФЗ "О ветеранах"Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению;
________________
Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст.168; 2002, N 48, ст.4743; 2004, N 27, ст.2711.


"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

"8" - инвалиды.

4. В пункте 7 Карты указывается принадлежность гражданина к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской ФедерацииОб унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению.
________________
Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению В соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2006 года N 536-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 17, ст.1905; 2010, N 21, ст.261; 2012, N 1, ст.178).

5. В пунктах 8 и 9 Карты указывается соответствующее.

6. В пункте 10 Карты указываются даты проведения осмотров, исследований, иных медицинских мероприятий (далее - медицинские мероприятия) первого этапа диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), а также выявление отклонений по результатам каждого медицинского мероприятия. В графе "Примечание" указывается дата проведения медицинского мероприятия, которое выполнено в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), или отказа от медицинского мероприятия.

В случае, если в соответствии с Порядком осмотра не предусматривается проведение отдельных медицинских мероприятий, в соответствующей строке ставится прочерк.

7. В пункте 11 Карты указываются даты направления на медицинские мероприятия второго этапа диспансеризации (графа 3) и даты их проведения (графа 4), а также выявления отклонений по результатам каждого медицинского мероприятия (графа 5). В графе "Примечание" указывается дата проведения медицинского мероприятия, которое выполнено в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), или отказа от медицинского мероприятия.

8. В пункте 12 Карты в каждой строке с наименованием классов и отдельных болезней указываются даты:

в графе 4 - выявления заболевания, в том числе ранее установленного и подтвержденного при проведении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра);

в графе 5 - выявления заболевания, установленного впервые в жизни по результатам диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) на основании пункта 20 Медкарты;

в графе 6 - установления диспансерного наблюдения по поводу выявленного заболевания (в том числе установленного впервые);

в графе 7 - установления предварительного диагноза.

9. В пункте 13 Карты указываются даты выявления факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в соответствии с кодами МКБ-10Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению. В каждой графе с указанием кода фактора риска указывается дата его выявления либо проставляется прочерк в случае если фактор риска не выявлен. Наименование кодов МКБ-10 соответствует следующим наименованиям факторов риска, предусмотренных приложением N 2 к Порядку:
________________
Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

Код МКБ-10

Наименование фактора риска в соответствии с МКБ-10

Наименование фактора риска (согласно приложению N 2 к Порядку)

R03.0

Повышенное кровяное давление при отсутствии диагноза гипертензии

Повышенный уровень артериального давления

R73.9

Гипергликемия неуточненная

Гипергликемия

R63.5

Анормальная прибавка массы тела

Избыточная масса тела (не включено ожирение)

Z72.0

Употребление табака

Курение табака

Z72.1

Употребление алкоголя

Риск пагубного потребления алкоголя

Z72.2

Употребление наркотиков

Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

Z72.3

Недостаток физических упражнений

Низкая физическая активность

Z72.4

Неприемлемая диета и вредные привычки в питании

Нерациональное питание

Z80
Z82.3
Z82.4
Z82.5
Z83.3

В семейном анамнезе злокачественное новообразование, в семейном анамнезе инсульт, в семейном анамнезе ишемическая болезнь сердца и другие болезни сердечно-сосудистой системы, в семейном анамнезе астма и другие хронические болезни нижних дыхательных путей, в семейном анамнезе сахарный диабет

Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей, отягощенная наследственность по сахарному диабету

10. В пункте 14 Карты указывается уровень относительного суммарного сердечно-сосудистого риска, определенный по шкале SCORE (у граждан в возрасте от 21 до 39 лет).

11. В пункте 15 Карты указывается уровень абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска, определенный по шкале SCORE (у граждан в возрасте от 40 до 65 лет, не имеющих заболеваний, связанных с атеросклерозом).

12. В пункте 16 Карты указывается группа состояния здоровья в соответствии с пунктом 17 Порядка или в соответствии с пунктом 15 Порядка осмотра.

13. В пунктах 17-20 Карты указывается соответствующее.

14. По завершении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) врачом (фельдшером), ответственным за проведение диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), подписывается Карта и в соответствующей строке указывается дата окончания диспансеризации (профилактического медицинского осмотра).

Приложение N 3. Форма N 131 "Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения"

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 марта 2015 года N 87н


ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

ВОЗМОЖНО ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ

СВЕДЕНИЯ О ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ


за месяц года

Представляют:

Сроки

представления

ФОРМА N 131

Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь,

10 числа месяца,

Утверждена приказом Минздрава России

следующего

- органу исполнительной власти субъектов Российской

за отчетным

от 6 марта 2015 года

Федерации в сфере здравоохранения

N 87н

Органы исполнительной власти субъектов Российской

15 числа

Федерации в сфере здравоохранения

- Министерству здравоохранения Российской Федерации

месяца, следующего за отчетным


нарастающим итогом ежемесячная, годовая


Наименование медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь:

Адрес:

Код

медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, по ОКПО

вида деятельности по ОКВЭД

отрасли по ОКОНХ

территории по ОКТМО

органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ

1

2

3

4

5

Сведения о проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения

(1000)

Код по ОКЕИ: человек - 792

Возрастная

N

Все население

Мужчины

Женщины

группа

строки

Числен-
ность насе-
ления на 01.01

Подлежит диспан-
сери-
зации по плану

Прошли диспан-
серизацию (чел.)

Числен-
ность насе-
ления на 01.01

Подлежит диспан-
серизации по плану текущего

Прошли диспан-
серизацию (чел.)

Числен-
ность насе-
ления на 01.01

Подлежит диспан-
сери-
зации по плану

Прошли диспан-
серизацию (чел.)

текущего года

текущего года

I этап

II этап

текущего года

года

I этап

II этап

текущего года

текущего года

I этап

II этап

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

21-36 лет

01

39-60 лет

02

Старше 60 лет

03

Итого

04

Сведения о первом этапе диспансеризации определенных групп взрослого населения

(2000)

Коды по ОКЕИ: единица - 642

Осмотр, исследование, иное

N

Медицинское мероприятие

Выявлены

медицинское мероприятиеОб унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению первого этапа диспансеризации

строки

про-
ведено

учтено, выполненных ранее (в пред-
шествующие 12 мес.)

отказы

патологические отклонения

1

2

3

4

5

6

Опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

01

X

X

Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела

02

Измерение артериального давления

03

Определение уровня общего холестерина в крови

04

Определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом

05

Определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска

06

Определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска

07

Электрокардиография (в покое)

08

Осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование

09

Флюорография легких

10

Маммография обеих молочных желез

11

Клинический анализ крови

12

Клинический анализ крови развернутый

13

Анализ крови биохимический общетерапевтический

14

Общий анализ мочи

15

Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом

16

Ультразвуковое исследование (УЗИ) на предмет исключения новообразований органов брюшной полости, малого таза и аневризмы брюшной аорты

17

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в целях исключения аневризмы брюшной аорты

18

Измерение внутриглазного давления

19

Прием (осмотр) врача-терапевтаОб унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению

20

X

X

________________
Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению Далее - медицинское мероприятие.

Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению Врач-терапевт здесь и далее включает врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача).

Сведения о втором этапе диспансеризации определенных групп взрослого населения

(3000)

Коды по ОКЕИ: единица - 642

Медицинское мероприятие второго этапа диспансеризации

N стро-
ки

Выявлено показание к допол-
нитель-

Количество выполненных медицинских мероприятий

Отказы

Выявлено забо-
леваний

ному обследо-
ванию

в рамках диспан-
сери-
зации

проведено ранее (в предшест-
вующие 12 мес.)

1

2

3

4

5

6

7

Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

01

Осмотр (консультация) врачом-неврологом

02

Эзофагогастродуоденоскопия

03

Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом

04

Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом

05

Колоноскопия или ректороманоскопия

06

Определение липидного спектра крови

07

Спирометрия

08

Осмотр (консультация) врачом-акушером-гинекологом

09

Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе

10

Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом

11

Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена

12

Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом

13

Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование

14

X

Групповое профилактическое консультирование (школа пациента)

15

X

Прием (осмотр) врача-терапевта

16

Всего

17

3001 По результатам осмотра врачом-неврологом и дуплексного сканирования брахицефальных артерий выявлено медицинское показание для направления и направлено к врачу-сердечно-сосудистому хирургу ______чел.

Сведения о выявленных отдельных факторах риска развития хронических неинфекционных заболеваний, не являющихся заболеваниями, в соответствии с кодами МКБ-10

________________
Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

(4000)

Фактора риска

N

Код

Мужчины

Женщины

Всего

(наименование по МКБ-10)

строки

МКБ-10

21-36 лет

39-60 лет

Старше 60 лет

Всего

21-36 лет

39-60 лет

Старше 60 лет

Всего

21-36 лет

39-60 лет

Старше 60 лет

Всего

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Повышенный уровень артериального давления (Повышенное кровяное давление при отсутствии диагноза гипертензии)

01

R03.0

Гипергликемия неуточненная (Повышенное содержание глюкозы в крови)

02

R73.9

Избыточная масса тела (Анормальная прибавка массы тела)

03

R63.5

Курение табака (Употребление табака)

04

Z72.0

Риск пагубного потребления алкоголя (Употребление алкоголя)

05

Z72.1

Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (Употребление наркотиков)

06

Z72.2

Низкая физическая активность (Недостаток физической активности)

07

Z72.3

Нерациональное питание (Неприемлемая диета и вредные привычки питания)

08

Z72.4

Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям (в семейном анамнезе злокачественное новообразование),

09

Z80,

отягощенная наследственность по сердечно-
сосудистым заболеваниям (в семейном анамнезе инсульт, в семейном анамнезе ишемическая болезнь сердца и другие болезни сердечно-
сосудистой системы),

Z82.3, Z82.4,

отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей (в семейном анамнезе астма и другие хронические болезни нижних дыхательных путей),

Z82.5,

отягощенная наследственность по сахарному диабету (в семейном анамнезе сахарный диабет).

Z83.3

Высокий абсолютный суммарный сердечно-
сосудистый риск

10

Очень высокий абсолютный суммарный сердечно-
сосудистый риск

11


4001 Установлено диспансерное наблюдение врачом (фельдшером):

кабинета или отделения медицинской профилактики_____чел.;

центра здоровья:__чел.

4002 Направлено к врачу-психиатру (врачу-психиатру-наркологу) в связи с выявленным риском пагубного потребления алкоголя: ________ чел.; в связи с выявленным риском потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача________чел.

Сведения о выявленных при проведении диспансеризации заболеваниях (случаев)

(5000)

Коды по ОКЕИ: человек - 792

Заболевание

N

Код

Мужчины

Женщины

Всего

строки

МКБ-10

21-36 лет

39-60 лет

Старше 60 лет

Всего

21-36 лет

39-60 лет

Старше 60 лет

Всего

21-36 лет

39-60 лет

старше 60 лет

Всего

Уста-
новлено диспан-
серное наблю-
дение

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

1

A00-B99

в том числе: туберкулез

1.1

A15-A19

Новообразования

2

C00-D48

в том числе: злокачественные новообразования и новообразования in situ

2.1

C00-D09

в том числе: пищевода

2.2

C15, D00.1

из них в 1-2 стадии

2.2.1

желудка

2.3

C16, D00.2

из них в 1-2 стадии

2.3.1

ободочной кишки

2.4

C18, D01.0

из них в 1-2 стадии

2.4.1

ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала

2.5

C19-C21, D01.1-D01.3

из них в 1-2 стадии

2.5.1

поджелудочной железы

2.6

C25

из них в 1-2 стадии

2.6.1

трахеи, бронхов и легкого

2.7

C33, 34 D02.1-D02.2

из них в 1 -2 стадии

2.7.1

молочной железы

2.8

C50, D05

из них в 1-2 стадии

2.8.1

шейки матки

2.9

C53, D06

из них в 1-2 стадии

2.9.1

тела матки

2.10

C54

из них в 1-2 стадии

2.10.1

яичника

2.11

C56

из них в 1-2 стадии

2.11.1

предстательной железы

2.12

C61, D07.5

из них в 1-2 стадии

2.12.1

почки, кроме почечной лоханки

2.13

C64

из них в 1-2 стадии

2.13.1

Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

3

D50-D89

в том числе: анемии, связанные с питанием, гемолитические анемии, апластические и другие анемии

3.1

D50-D64

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

4

E00-E90

в том числе: сахарный диабет

4.1

E10-E14

ожирение

4.2

E66

нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии

4.3

E78

Болезни нервной системы

5

G00-G99

в том числе: преходящие церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы

5.1

G45

Болезни глаза и его придаточного аппарата

6

H00-H59

в том числе: старческая катаракта и другие катаракты

6.1

H25, H26

глаукома

6.2

H40

слепота и пониженное зрение

6.3

H54

Болезни системы кровообращения

7

I00-I99

в том числе: болезни, харак-
теризующиеся повышенным кровяным давлением

7.1

I10-I15

ишемическая болезнь сердца

7.2

I20-I25

в том числе: стенокардия (грудная жаба)

7.2.1

I20

в том числе нестабильная стенокардия

7.2.2

I20.0

хроническая ишемическая болезнь сердца

7.2.3

I25

в том числе: перенесенный в прошлом инфаркт миокарда

7.2.4

I25.2

другие болезни сердца

7.3

I30-I52

цереброваску-
лярные болезни

7.4

I60-I69

в том числе: закупорка и стеноз преце-
ребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга и закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга

7.4.1

I65, I66

другие цере-
броваскуляр-
ные болезни

7.4.2

I67

последствия субарахно-
идального кровоизлия-
ния, последствия внутри-
черепного крово-
излияния, последствия

7.4.3

I69.0-I69.4

другого нетрав-
матического внутри-
черепного крово-
излияния, последствия инфаркта мозга, последствия инсульта, не уточненные как крово-
излияние или инфаркт мозга

аневризма брюшной аорты

7.4.4

I71.3-I71.4

Болезни органов дыхания

8

J00-J98

в том числе: вирусная пневмония, пневмония, вызванная Streptococcus pneumonia, пневмония, вызванная Haemophilus influenza,

8.1

J12-J18

бактериальная пневмония, пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, пневмония при болезнях, класси-
фицированных в других рубриках, пневмония без уточнения возбудителя

бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема

8.2

J40-J43

другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхо-
эктатическая болезнь

8.3

J44-J47

Болезни органов пищеварения

9

K00-K93

в том числе: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки

9.1

K25, K26

гастрит и дуоденит

9.2

K29

неинфекционный энтерит и колит

9.3

K50-K52

другие болезни кишечника

9.4

K55-K63

Болезни мочеполовой системы

10

N00-N99

в том числе: гиперплазия предстательной железы, воспалительные болезни предстательной железы, другие болезни предстательной железы

10.1

N40-N42

добро-
качественная дисплазия молочной железы

10.2

N60

воспалительные болезни женских тазовых органов

10.3

N70-N77

Прочие заболевания

11

ИТОГО заболеваний

12

A00-T98

Сведения о впервые выявленных при проведении диспансеризации заболеваниях (случаев)

(5001)

Коды по ОКЕИ: человек - 792

Заболевание

N

Код

Мужчины

Женщины

Всего

строки

МКБ-10

21-36 лет

39-60 лет

Старше 60 лет

Всего

21-36 лет

39-60 лет

Старше 60 лет

Всего

21-36 лет

39-60 лет

старше 60 лет

Всего

Уста-
новлено диспан-
серное наблю-
дение

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

1

A00-B99

в том числе: туберкулез

1.1

A15-A19

Новообразования

2

C00-D48

в том числе: злокачественные новообразования и новообразования in situ

2.1

C00-D09

в том числе: пищевода

2.2

C15, D00.1

из них в 1-2 стадии

2.2.1

желудка

2.3

C16, D00.2

из них в 1-2 стадии

2.3.1

ободочной кишки

2.4

C18, D01.0

из них в 1-2 стадии

2.4.1

ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала

2.5

C19-C21, D01.1-D01.3

из них в 1-2 стадии

2.5.1

поджелудочной железы

2.6

C25

из них в 1-2 стадии

2.6.1

трахеи, бронхов и легкого

2.7

C33, 34 D02.1-D02.2

из них в 1 -2 стадии

2.7.1

молочной железы

2.8

C50, D05

из них в 1-2 стадии

2.8.1

шейки матки

2.9

C53, D06

из них в 1-2 стадии

2.9.1

тела матки

2.10

C54

из них в 1-2 стадии

2.10.1

яичника

2.11

C56

из них в 1-2 стадии

2.11.1

предстательной железы

2.12

C61, D07.5

из них в 1-2 стадии

2.12.1

почки, кроме почечной лоханки

2.13

C64

из них в 1-2 стадии

2.13.1

Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

3

D50-D89

в том числе: анемии, связанные с питанием, гемолитические анемии, апластические и другие анемии

3.1

D50-D64

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

4

E00-E90

в том числе: сахарный диабет

4.1

E10-E14

ожирение

4.2

E66

нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии

4.3

E78

Болезни нервной системы

5

G00-G99

в том числе: преходящие церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы

5.1

G45

Болезни глаза и его придаточного аппарата

6

H00-H59

в том числе: старческая катаракта и другие катаракты

6.1

H25, H26

глаукома

6.2

H40

слепота и пониженное зрение

6.3

H54

Болезни системы кровообращения

7

I00-I99

в том числе: болезни, харак-
теризующиеся повышенным кровяным давлением

7.1

I10-I15

ишемическая болезнь сердца

7.2

I20-I25

в том числе: стенокардия (грудная жаба)

7.2.1

I20

в том числе нестабильная стенокардия

7.2.2

I20.0