1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол: муж. - 1, жен. - 2

3. Дата рождения: число

месяц

год

, полных лет

4. Местность: городская - 1, сельская - 2

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

корпус

кв.

6. Код категории льготы

7. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации: да - 1; нет - 2

8. Занятость: 1 - работает; 2 - не работает; 3 - обучающийся в образовательной организации по очной форме.

9. Диспансеризация (профилактический медицинский осмотр) проводится мобильной медицинской бригадой: да - 1; нет - 2

10. Проведение первого этапа диспансеризации (профилактического медицинского осмотра):

Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие первого этапа диспансеризации

N строки

Дата прове-
дения

Выявлено отклонение (+/-)

Примечание (отказ (дата);
проведено ранее (дата))

________________

Далее - медицинское мероприятие.

Опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

1

X

Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела

2

Измерение артериального давления

3

Определение уровня общего холестерина в крови

4

Определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом

5

Определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска

6

Определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска

7

Электрокардиография (в покое)

8

Осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование

9

Флюорография легких

10

Маммография обеих молочных желез

11

Клинический анализ крови

12

Клинический анализ крови развернутый

13

Анализ крови биохимический общетерапевтический

14

Общий анализ мочи

15

Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом

16

Ультразвуковое исследование (УЗИ) на предмет исключения новообразований органов брюшной полости, малого таза

17

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в целях исключения аневризмы брюшной аорты

18

Измерение внутриглазного давления

19

Прием (осмотр) врача-терапевта

20

X

________________

Врач-терапевт здесь и далее включает врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача).

11. Проведение второго этапа диспансеризации

Медицинское мероприятие второго этапа диспансеризации

N строки

Дата

Выявлено отклонение

Примечание (отказ (дата);

направ-
ления

прове-
дения

(+/-)

проведено ранее (дата))

1

2

3

4

5

6

Дуплексное сканирование брахицефальных артерий

1

Осмотр (консультация) врачом-неврологом

2

Эзофагогастродуоденоскопия

3

Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом

4

Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом

5

Колоноскопия или ректороманоскопия

6

Определение липидного спектра крови

7

Спирометрия

8

Осмотр (консультация) врачом-акушером-гинекологом

9

Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе

10

Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом

11

Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена

12

Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом

13

Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование

14

Групповое профилактическое консультирование (школа пациента)

15

Прием (осмотр) врача-терапевта

16

X

12. Заболевания (подозрения на заболевания), выявленные при проведении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), установление диспансерного наблюдения

Наименование классов и отдельных болезней

N строк

Код МКБ-10

Дата выявления заболевания/начала диспансерного наблюдения

Выяв-
лено забо-
левание

В том числе заболе-
вание выявлено впервые

Начало диспан-
серного наблю-
дения

Установлен предва-
рительный диагноз

1

2

3

4

5

6

7

________________

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

1

A00-B99

в том числе: туберкулез

1.1

A15-A19

Новообразования

2

C00-D48

в том числе: злокачественные новообразования и новообразования in situ

2.1

C00-D09

в том числе: пищевода

2.2

C15, D00.1

из них в 1-2 стадии

2.2.1

-

желудка

2.3

C16, D00.2

из них в 1-2 стадии

2.3.1

-

ободочной кишки

2.4.

C18, D01.0

из них в 1-2 стадии

2.4.1

-

ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала

2.5

C19-C21, D01.1-D01.3

из них в 1-2 стадии

2.5.1

-

поджелудочной железы

2.6

C25

из них в 1-2 стадии

2.6.1

-

трахеи, бронхов и легкого

2.7

C33, 34

из них в 1-2 стадии

2.7.1

D02.1-D02.2

-

молочной железы

2.8

C50, D05

из них в 1-2 стадии

2.8.1

-

шейки матки

2.9.

C53, D06

из них в 1-2 стадии

2.9.1

-

тела матки

2.10

C54

из них в 1-2 стадии

2.10.1

-

яичника

2.11

C56

из них в 1-2 стадии

2.11.1

-

предстательной железы

2.12

C61, D07.5

из них в 1-2 стадии

2.12.1

-

почки, кроме почечной лоханки

2.13

C64

из них в 1-2 стадии

2.13.1

-

Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

3

D50-D89

в том числе: анемии, связанные с питанием, гемолитические анемии, апластические и другие анемии

3.1

D50-D64

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

4

E00-E90

в том числе: сахарный диабет

4.1

E10-E14

ожирение

4.2

E66

нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии

4.3

E78

Болезни нервной системы

5

G00-G99

в том числе: преходящие церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы

5.1

G45

Болезни глаза и его придаточного аппарата

6

H00-H59

в том числе: старческая катаракта и другие катаракты

6.1

H25, H26

глаукома

6.2

Н40

слепота и пониженное зрение

6.3

Н54

Болезни системы кровообращения

7

I00-I99

в том числе: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

7.1

I10-I15

ишемическая болезнь сердца

7.2

I20-I25

в том числе: стенокардия (грудная жаба)

7.2.1

I20

в том числе нестабильная стенокардия

7.2.2

I20.0

хроническая ишемическая болезнь сердца

7.2.3

I25

в том числе: перенесенный в прошлом инфаркт миокарда

7.2.4

I25.2

другие болезни сердца

7.3

I30-I52

цереброваскулярные болезни

7.4

I60-I69

в том числе: закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга и закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга

7.4.1

I65, I66

другие цереброваскулярные болезни

7.4.2

I67

последствия субарахноидального кровоизлияния, последствия внутричерепного кровоизлияния, последствия другого нетравматического внутричерепного кровоизлияния, последствия инфаркта мозга, последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга

7.4.3

I69.0-I69.4

аневризма брюшной аорты

7.4.4

I71.3-I71.4

Болезни органов дыхания

8

J00-J98

в том числе: вирусная пневмония, пневмония, вызванная Streptococcus pneumonia, пневмония, вызванная Haemophilus influenza, бактериальная пневмония, пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках, пневмония без уточнения возбудителя

8.1

J12-J18

бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема

8.2

J40-J43

другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь

8.3

J44-J47

Болезни органов пищеварения

9

K00-K93

в том числе: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки

9.1

K25, K26

гастрит и дуоденит

9.2

K29

неинфекционный энтерит и колит

9.3

K50-K52

другие болезни кишечника

9.4

K55-K63

Болезни мочеполовой системы

10

N00-N99

в том числе: гиперплазия предстательной железы, воспалительные болезни предстательной железы, другие болезни предстательной железы

10.1

N40-N42

доброкачественная дисплазия молочной железы

10.2

N60

воспалительные болезни женских тазовых органов

10.3

N70-N77

Прочие заболевания

11