О государственном регулировании цен на медицинские изделия, включенные в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (с изменениями на 1 августа 2016 года)

Производитель медицинского изделия или уполномоченный представитель производителя медицинского изделия:

наименование и место нахождения организации - производителя медицинского изделия или фамилия, имя и (если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя -

производителя медицинского изделия, адрес электронной почты:

;

ответственное лицо, должность, контактные телефоны:

.

Номер п/п

Вид по номенклатурной классификации медицинских изделий

Наименование медицинского изделия

Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата выдачи)

Количество отпущенного (для отечественного) или ввезенного (для импортного) медицинского изделия за 12 предшествующих месяцев либо меньший период с начала ввода в обращение медицинского изделия

штук

тыс. рублей

1

2

3

4

5

Руководитель организации-заявителя

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель

(подпись)

(Ф.И.О., номер телефона)