Точный
Действующий

О порядке проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) (с изменениями на 25 марта 2019 года)

Приложение N 3
к приказу
 Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 18 декабря 2015 года N 933н

     

Форма

          
Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)


N п/п

Дата медицинского освидетельствования

Кем направлен на
освидетельствование,
реквизиты протокола
(направления,
заявления)

Фамилия, инициалы,
дата рождения
и адрес места
жительства
освидетельствуемого

Документ,
удостоверяющий
личность
освидетельствуемого
(при его отсутствии
номер протокола
о направлении лица
на медицинское
освидетельствование
(направление,
заявление)

1

2

3

4

5

     
продолжение Журнала

Заключение по результатам
медицинского
освидетельствования, результаты
химико-токсикологических
исследований пробы
биологического объекта

Фамилия, инициалы, должность
и номер служебного
удостоверения (при наличии) и
подпись лица, получившего акт
медицинского
освидетельствования

Фамилия, инициалы и
подпись медицинского
работника, проводившего
медицинское
освидетельствование

6

7

8


Примечания:

1. Форма "Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)" (далее - Журнал) ведется в медицинских организациях (их обособленных структурных подразделениях), осуществляющих медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) (далее - медицинское освидетельствование).

2. Журнал заполняется медицинским работником, участвующим в проведении медицинского освидетельствования.

3. Листы Журнала нумеруются, прошнуровываются и скрепляются подписью руководителя (уполномоченного заместителя руководителя) и печатью медицинской организации, в которой проводится медицинское освидетельствование.

4. В процессе работы с Журналом обеспечиваются условия его хранения, исключающие доступ к журналу посторонних лиц.

5. Заполненный Журнал заверяется подписью руководителя (уполномоченного заместителя руководителя) медицинской организации и хранится в течение 3 лет.

6. Нумерация проводимых медицинских освидетельствований начинается с 1 января каждого года.

В случае окончания Журнала до конца года в следующем Журнале нумерация продолжает нумерацию оконченного и сданного на хранение Журнала.

7. При использовации Актов медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) (далее - Акт), изготовленных типографским способом со сквозной нумерацией, типографский номер Акта также указывается в графе 1 Журнала.

Допускается ведение нескольких Журналов в зависимости от категорий освидетельствуемых, указанных в пункте 5 Порядка проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), предусмотренного приложением N 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 декабря 2015 года N 933н.



Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"