(форма)
УТВЕРЖДАЮ | ||||
Руководитель | ||||
(наименование организации декларанта) | ||||
/ | / | |||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | |||
М.П. | "____" ____________ 20____ г. |
АКТ
преддекларационного обследования гидротехнического сооружения
(за исключением судоходных и портовых гидротехнических сооружений)
(полное наименование гидротехнического сооружения либо гидроузла) |
(регистрационный код гидротехнического сооружения в Российском регистре гидротехнических сооружений) | ||
(реквизиты приказа о создании комиссии по преддекларационному обследованию гидротехнического сооружения) | ||
"____" ____________ 20____ г. | ||
(место составления акта) | (дата проведения обследования) |
1. Полное и сокращенное (последнее при наличии) наименование гидротехнического сооружения либо гидроузла (далее - ГТС): |
2. Дата ввода ГТС в эксплуатацию (указываются реквизиты акта государственной комиссии приемки ГТС в эксплуатацию либо документа, свидетельствующего о вводе ГТС в эксплуатацию): |
3. Сведения о собственнике ГТС: |
3.1. Форма собственности (государственная, муниципальная, частная): |
3.2. Собственник ГТС: Российская Федерация, субъект Российской Федерации (наименование), муниципальное образование (наименование), организация (полное и сокращенное (последнее при наличии) наименование, идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН), основной государственный регистрационный номер (далее - ОГРН), адрес в пределах места нахождения, телефон, адрес электронной почты), физическое лицо (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан): |
4. Сведения об эксплуатирующей организации: |
4.1. Полное и сокращенное (последнее при наличии) наименование эксплуатирующей организации (ИНН, ОГРН, адрес в пределах места нахождения, телефон, адрес электронной почты): |
4.2. Должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя организации: |
4.3. Форма передачи функций по эксплуатации ГТС эксплуатирующей организации (хозяйственное ведение, оперативное управление, договор аренды, договор на оказание услуг, по иным основаниям): |
4.4. Численность и квалификация работников соответствующего подразделения эксплуатирующей организации, на которое возложены функции эксплуатации ГТС: |
5. Сведения о разработчике проекта ГТС (полное и сокращенное (последнее при наличии) наименование проектной организации, для существующей в настоящее время организации - ИНН, ОГРН, адрес в пределах места нахождения, телефон, адрес электронной почты): |
6. Сведения о строительных организациях, выполнивших строительство ГТС (полное и сокращенное (последнее при наличии) наименование организаций, для существующих в настоящее время организаций - ИНН, ОГРН, адрес в пределах места нахождения, телефон, адрес электронной почты): |
7. Дата предшествующего преддекларационного (регулярного) обследования ГТС: |
8. Сведения о страховании и источнике возмещения вреда: |
8.1. Значение вероятного вреда, который может быть причинен в результате аварии ГТС, определенного для сценария наиболее тяжелой аварии ГТС, а также для сценария наиболее вероятной аварии ГТС: |
________________