(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении | государственной | |
(уведомительной или разрешительной - указать нужное) |
регистрации химической продукции*
" | " | 20 | г. | N | ||||||
(наименование уполномоченного органа государства - члена Евразийского экономического союза) | ||||||||||
от | ||||||||||||||||
(наименование и местонахождение (адрес юридического лица) заявителя - юридического лица либо Ф.И.О. и местонахождение заявителя - индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||
(наименование (Ф.И.О.) и местонахождение (адрес юридического лица) изготовителя, если заявитель и изготовитель не одно и то же лицо) | ||||||||||||||||
(государственный регистрационный номер) | ||||||||||||||||
(банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты) | ||||||||||||||||
Прошу провести регистрацию: | ||||||||||||||||
(наименование химической продукции с указанием торгового (фирменного) наименования (при наличии) и ее назначение (область применения)) | ||||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||||||||||
Заявитель: | ||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||
Заполняется специалистом уполномоченного органа: | ||||||||||||||||
Заявление принято | " | " | 20 | г., | зарегистрировано под N |
| ||||||||||
Сотрудник, | ||||||||||||||||
принявший | ||||||||||||||||
заявление: | ||||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||
________________ * Заявление оформляется на бланке заявителя. | ||||||||||||||||