МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ

от 23 марта 1984 года N 320

О мерах по дальнейшему совершенствованию хирургической помощи детям в СССР

____________________________________________________________________
Не действует на территории Российской Федерации
с 25 июня 2020 года на основании
постановления Правительства Российской Федерации
от 13 июня 2020 года N 857
____________________________________________________________________

За годы X-XI пятилеток органами и учреждениями здравоохранения проделана определенная работа по дальнейшему развитию и совершенствованию хирургической помощи детскому населению.

Увеличилось общее число детских хирургических коек, улучшилась обеспеченность ими детского населения. Большое внимание уделялось совершенствованию материально-технической базы детских хирургических стационаров и развитию коечной сети в РСФСР, УССР, Белорусской, Латвийской, Литовской, Эстонской союзных республиках.

Много сделано для развития специализированной хирургической помощи детям. Открыты хирургические отделения для новорожденных, организованы центры для лечения детей с ожоговой болезнью, возросло количество детских урологических, травматологических и ортопедических коек. Наиболее заметный их прирост произошел в РСФСР, Белорусской, Украинской союзных республиках.

В ряде территорий организуются межрайонные детские хирургические отделения.

Снизилось число детей, получающих хирургическую помощь в стационарах для взрослых.

В многопрофильных детских больницах продолжалось создание отделений анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии, в практику работы внедрены более совершенные методы обезболивания, что позволило увеличить диапазон и объем оперативных вмешательств.

Улучшилось оказание хирургической помощи детям в поликлиниках, возросло число посещений к врачам: хирургам, урологам, травматологам-ортопедам, повысилась роль этих специалистов в проведении профилактической работы и диспансеризации детского населения.

Осуществлялась планомерная подготовка кадров врачей-хирургов на кафедрах (курсах) детской хирургии медицинских институтов, в детских хирургических отделениях научно-исследовательских институтов.

По наиболее актуальным вопросам детской хирургии проводились циклы усовершенствования и специализации в институтах усовершенствования врачей.

Переработана программа и типовой учебный план интернатуры по специальности врач-хирург детский. В программе уделено особое внимание практической подготовке, в первую очередь по вопросам диагностики и хирургического лечения экстренных заболеваний.

На кафедрах детской хирургии введена интернатура по специальности врач анестезиолог-реаниматолог.

Возросла роль Всесоюзного, республиканских и межобластных центров детской хирургии в методическом руководстве деятельностью лечебно-профилактических учреждений, оказании консультативной, лечебной помощи и подготовке кадров.

Кафедрами детской хирургии медицинских институтов и детскими хирургическими отделениями научно-исследовательских институтов проводилась работа по развитию научных исследований по актуальным вопросам детской хирургии и внедрению их результатов в практику работы лечебно-профилактических учреждений. За последние годы разработаны и внедрены новые методы лечения детей с перитонитом, кишечной непроходимостью, острым остеомиелитом, деструктивной пневмонией, пороками развития различных органов и систем. В практике работы детских хирургических отделений все большее распространение находят такие современные методы исследования, как эндоскопические, радиоизотопные, ангиографические.

Проведенные мероприятия позволили улучшить качество хирургической помощи детям. Снижается послеоперационная летальность детей при всех видах оперативных вмешательств. Так за последние 5 лет при остром аппендиците она снизилась в 2 раза, при кишечной непроходимости на 26%, при ущемленной грыже на 15%.

Сократились сроки госпитализации детей в стационар с экстренной хирургической патологией.

Вместе с тем, в организации хирургической помощи детям имеются существенные недостатки.

Обеспеченность детскими хирургическими койками в стране продолжает отставать от фактической потребности, и значительное число детей лечится в стационарах для взрослых.

Особенно низкая обеспеченность детскими хирургическими койками отмечается в Узбекской, Молдавской, Армянской, Казахской, Киргизской союзных республиках, а в Азербайджанской ССР она почти в 2 раза ниже средне-союзного показателя. Вместе с тем использование хирургической койки в Азербайджанской ССР составляет около 260 дней в году, в то время как половина детей с хирургическими заболеваниями получает медицинскую помощь в отделениях для взрослых.

Имеет место нерациональное распределение детских хирургических отделений, что также приводит к недостаточному использованию коек. Так, например, в Грузинской ССР, имеющей высокую обеспеченность, койка в среднем по республике занята на 80%, а половина детей с хирургической патологией лечится в отделениях для взрослых.

В ряде территорий недостаточное внимание уделяется развертыванию отделений (палат) для новорожденных с хирургической патологией, лечение и выхаживание которых имеет большие особенности. Медленно развиваются и другие виды специализированной помощи детям: урологической, травматологической, ортопедической (Казахская ССР, Азербайджанская ССР).

Неудовлетворительными остаются сроки поступления в стационар детей с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. При остром аппендиците и кишечной непроходимости в первые 6 часов от начала заболевания госпитализируется лишь третья часть детей в Таджикской, Армянской, Узбекской, Молдавской, Грузинской союзных республиках. В Киргизской, Азербайджанской, Туркменской ССР количество детей с кишечной непроходимостью, поступивших в больницы позже 24 часов, составило 40%.

Позднее поступление больных является одной из главных причин летальных исходов. Выше среднесоюзной летальность детей от острого аппендицита и кишечной непроходимости в Азербайджанской ССР, Армянской ССР, Киргизской ССР, Таджикской ССР, Узбекской ССР, Туркменской ССР, Дагестанской АССР, Северо-Осетинской АССР.

По данным материалов проверок и специальных исследований остается высокой частота диагностических ошибок и позднее распознавание таких заболеваний как кишечная непроходимость (инвагинация), острый аппендицит, острый гематогенный остеомиелит, травмы внутренних органов (Армянская ССР, Молдавская ССР, Калмыцкая АССР).

Приведенные данные свидетельствуют о недостаточной квалификации врачей в вопросах диагностики острой хирургической патологии.

При первичном осмотре больных участковыми врачами-педиатрами, врачами скорой и неотложной медицинской помощи не проявляется повышенной настороженности к жалобам детей на боли в животе. В приемных отделениях и стационарах не используются все доступные методы обследования ребенка, в случаях неясного диагноза не организуется консилиум врачей; без достаточных оснований снимается диагноз острого хирургического заболевания и прекращается наблюдение ребенка врачами - хирургом и педиатром.

Особенно часто ошибки возникают при диагностике острых заболеваний органов брюшной полости у детей раннего возраста, которые подлежат обязательной госпитализации.

Имеют место недостатки в анестезиологическом обеспечении детей, выбор метода обезболивания не всегда соответствует объему и характеру оперативного вмешательства, предоперационная подготовка проводится без учета тяжести состояния больного, не осуществляется коррекция водно-электролитных нарушений, объема циркулирующей крови и т.д.

Особенно серьезные недостатки имеют место при оказании помощи детям с хирургической патологией в центральных районных больницах. Во многих из этих учреждений до сих пор нет врачей-хирургов и врачей анестезиологов-реаниматологов, прошедших специальную подготовку. В результате в данных учреждениях чаще наблюдаются диагностические и тактические ошибки, неудовлетворительная предоперационная подготовка и недостаточное анестезиологическое обеспечение при лечении хирургических заболеваний у детей.

В палаты реанимации и интенсивной терапии отделений анестезиологии-реанимации центральных районных больниц не всегда госпитализируются дети, нуждающиеся в указанной помощи.

Организация же межрайонных специализированных детских хирургических отделений осуществляется медленно.

Анализ историй болезни позволил выявить типичные недостатки в ведении больных с острыми хирургическими заболеваниями. Так, например, при различных формах перитонита не всегда проводится тщательная одномоментная санация брюшной полости, недостаточно внедряются современные методы профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника, не используются общеизвестные рентгенологические методы диагностики инвагинации кишечника. При остром гематогенном остеомиелите не нашли повсеместного распространения остеоперфорация с диагностической и лечебной целью. Проведение противошоковой терапии детям с тяжелыми травматическими повреждениями и ожогами в ряде случаев неудовлетворительно.

Имеет место неадекватная антибактериальная терапия.

Требует серьезного улучшения качество оказания хирургической помощи новорожденным: в ряде мест врачи родильных домов и педиатры поздно диагностируют врожденные пороки развития, требующие срочной оперативной коррекции; не везде квалификация и опыт хирургов достаточен для лечения данного контингента больных.

В хирургических отделениях не всегда уделяется должное внимание вопросам организации питания и ухода за детьми раннего возраста.

Диспансеризация детей в некоторых территориях проводится формально, имеет место несвоевременность выявления хирургических заболеваний и патологии опорно-двигательного аппарата.

Наличие серьезных недостатков в оказании медицинской помощи детям с хирургическими заболеваниями свидетельствует о том, что этому важному разделу работы со стороны руководителей органов и учреждений здравоохранения не уделяется должного внимания.

В отдельных территориях не определены перспективы развертывания детских хирургических отделений, в том числе межрайонных, дальнейшей централизации некоторых видов специализированной хирургической помощи в составе крупных многопрофильных городских, областных (краевых, республиканских) детских больниц, повышения квалификации врачей-хирургов и врачей анестезиологов-реаниматологов.

Не определена этапность в оказании хирургической помощи детям в зависимости от возраста ребенка, характера и тяжести патологии, условий транспортировки.

Медицинскими институтами не уделяется достаточное внимание подготовке научных кадров детских хирургов (докторов медицинских наук), вследствие чего в ряде случаев должности заведующих кафедрами детской хирургии замещаются специалистами, работавшими в хирургии взрослых (Волгоград, Куйбышев, Смоленск, Барнаул, Пермь и т.д.).

Не все кафедры детской хирургии имеют ассистентов (доцентов) достаточно подготовленных по таким профилям как детская урология, травматология-ортопедия, в результате детские урологические, травматолого-ортопедические отделения курируют специалисты одноименных кафедр лечебных факультетов.

Местные органы здравоохранения, руководители республиканских и межобластных центров детской хирургии не уделяют должного внимания изучению недостатков в организации и качестве оказания хирургической помощи детям; анализ летальных исходов иногда проводится поверхностно, не принимаются действенные меры по устранению выявленных недостатков.

В целях дальнейшего развития и совершенствования хирургической помощи детям

I. Приказываю:

1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, заведующим краевыми, областными отделами здравоохранения, начальникам главных управлений здравоохранения Московского, Ленинградского, Киевского, Ташкентского горисполкомов и Московского облисполкома:

1.1. Провести в течение второго полугодия 1984 г. с привлечением главных внештатных детских хирургов, руководителей республиканских, межобластных и областных центров детской хирургии, сотрудников кафедр детской хирургии медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей анализ состояния и качества оказания хирургической помощи детям, обратив особое внимание на лечение детей с экстренной хирургической патологией, особенно новорожденных и раннего возраста, детей с тяжелыми и сочетанными травмами, врожденными пороками развития; принять действенные меры к устранению выявленных недостатков.

1.2. Разработать к 15.12.84 г. перспективный план дальнейшего улучшения организации медицинской помощи детям с хирургической патологией, предусмотрев в нем:

- развитие сети детских хирургических отделений, профилизацию коечного фонда в соответствии с методическими указаниями Минздрава СССР от 04.01.83 г. N 01-14/2-24 по разработке научно-обоснованных схем перспективного развития и размещения сети лечебно-профилактических и аптечных учреждений;

- организацию в составе многопрофильных детских городских, областных (краевых, республиканских) больниц специализированных хирургических отделений (урологических, травматологических, ортопедических, хирургии новорожденных), оснащение их необходимым оборудованием и укомплектование кадрами специалистов, прошедших специальную подготовку;

- разработку, применительно к территории республики (края, области), схемы этапного лечения детей с врожденными пороками развития и хирургическими заболеваниями в зависимости от их тяжести, объема и сложности оперативного вмешательства, квалификации врачей-хирургов и врачей анестезиологов-реаниматологов в вопросах лечения детской патологии, продолжительности и условий транспортировки больных;

- систематическое повышение в установленном порядке квалификации врачей-хирургов и врачей анестезиологов-реаниматологов детских, городских, областных (краевых, республиканских) больниц, центральных районных больниц и районных больниц по вопросам лечения детей с экстренными хирургическими заболеваниями;

- повышение квалификации врачей и средних медицинских работников станций скорой и неотложной помощи, детских поликлиник, больниц, расположенных в городской и сельской местности, фельдшерско-акушерских пунктов по вопросам клиники и диагностики острых хирургических заболеваний, тяжелых, сочетанных травм у детей и оказанию помощи на догоспитальном этапе;

- проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию населения по вопросам своевременного обращения к врачу при появлении у ребенка симптомов острого хирургического заболевания; с этой целью организовать систематические выступления перед населением работников кафедр (курсов) детской хирургии медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей, квалифицированных врачей-хирургов детских городских, областных больниц, широко использовать средства массовой информации (печать, радио, телевидение);

- разработанный план представить в Главное управление лечпрофпомощи детям и матерям к 01.01.85 г.

1.3. Повысить личную ответственность руководителей лечебно-профилактических учреждений за:

- организацию работы приемных отделений больниц, своевременность осмотра с применением всех доступных методов обследования детей с экстренной хирургической патологией, с привлечением необходимых специалистов;

- госпитализацию детей до 3-х лет с болями в животе и детей старшего возраста с повторяющимися приступами болей в животе, обеспечение их круглосуточным наблюдением квалифицированных специалистов и показанным обследованием; вопрос о снятии диагноза острого хирургического заболевания и прекращения наблюдения за ребенком с болями в животе решать только консилиумом специалистов с привлечением ответственных дежурных хирургов, заведующих хирургическими отделениями;

- передачу в поликлинику по месту жительства сведений о детях, которые не были госпитализированы, для наблюдения врачом-педиатром;

- организацию в детских многопрофильных городских, областных (краевых, республиканских) больницах квалифицированной экстренной хирургической помощи;

- обеспечение консультативной помощи в случаях осложненного течения послеоперационного периода у детей, находящихся в хирургических отделениях для взрослых городских и центральных районных больниц;

- соблюдение санитарно-противоэпидемического режима работы детских хирургических отделений с усилением внимания вопросам профилактики гнойно-септических осложнений, питания и выхаживания детей, особенно раннего возраста;

- улучшение качества диспансеризации детей, своевременного выявления и лечения хирургических заболеваний и врожденных пороков развития;

- внедрение в практику работы хирургических отделений современных методов обследования и лечения детей.

1.4. Обеспечить восстановительное лечение детей с последствиями перенесенных хирургических заболеваний, травм заболеваний опорно-двигательного аппарата и направление их, при необходимости, на санаторно-курортное лечение.

1.5. С целью улучшения методического руководства работой врачей анестезиологов-реаниматологов детских больниц назначить до 01.05.84 г. главных детских внештатных анестезиологов-реаниматологов союзных (автономных) республик обл(край)здравотделов.

2. Ректорам медицинских институтов:

2.1. Проводить подготовку кадров врачей-хирургов и врачей анестезиологов-реаниматологов через интернатуру на кафедрах детской хирургии в зависимости от потребностей лечебно-профилактических учреждений по согласованию с органами здравоохранения.

2.2. Усилить внимание к подготовке научных и преподавательских кадров в области детской хирургии, особенно докторов медицинских наук, для создания резерва на замещение должностей заведующих кафедрами (курсами) детской хирургии.

2.3. Осуществлять контроль за организацией преподавания всех разделов детской хирургии, в т.ч. урологии, травматологии-ортопедии, а также анестезиологии-реаниматологии на кафедрах детской хирургии, систематически повышать в установленном порядке квалификацию преподавательского состава кафедр по данным разделам.