Примерная форма

     

В Судебную коллегию по уголовным делам
 ________________ апелляционного суда
общей юрисдикции
от (процессуальный статус, ФИО)
(место жительства или место нахождения)

АПЕЛЛЯЦИОННАЯ ЖАЛОБА
на приговор мирового судьи, постановленный с нарушением уголовно-процессуального закона

Приговором мирового судьи ________________ судебного участка N ____ г.________________ области (края республики) ________________ от "__" ____________ ____ г. я признан виновным в совершении ________________ и осужден по ч. ____ ст.____ УК РФ (указать меру наказания, определенную судом).