МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 27 мая 2019 года N 355н
Об утверждении формы согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы
____________________________________________________________________
Утратил силу с 14 октября 2022 года на основании
приказа Минтруда России от 25 июля 2022 года N 426н
____________________________________________________________________
В соответствии с абзацем пятым пункта 24 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст.1018; 2015, N 33, ст.4836; 2016, N 35, ст.5320; 2018, N 16; ст.2355; официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 21 мая 2019 года, N 0001201905210016),
приказываю:
Утвердить форму согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы согласно приложению.
Министр
М.А.Топилин
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
2 августа 2019 года,
регистрационный N 55481
Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 27 мая 2019 года N 355н
Форма
Согласие гражданина на проведение медико-социальной экспертизы | |||||||||
Я, | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) | |||||||||
года рождения, | |||||||||
проживающий (ая) по адресу: | |||||||||
(адрес места жительства гражданина) | |||||||||
даю согласие на проведение медико-социальной экспертизы, в том числе с использованием видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., | |||||||||
регистрационный N 24082) | |||||||||
(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы) | |||||||||
________________
| |||||||||
Специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро) (нужное подчеркнуть) | |||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
в доступной для меня форме разъяснены порядок, условия и методы проведения медико-социальной экспертизы, включая методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, предполагаемые результаты оказания медицинской помощи, а также цели, задачи, прогнозируемые результаты и социально-правовые последствия рекомендуемых реабилитационных мероприятий. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, а также имею право отказаться от выполнения составленной мне в ходе медико-социальной экспертизы программы дополнительного обследования и от получения индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) путем подачи в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) заявления в простой письменной форме. Также мне разъяснено, что согласие на проведение медико-социальной экспертизы оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем и специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро), либо формируется в форме электронного документа, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. | |||||||||
Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина) | |||||||||
(адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя гражданина) | |||||||||
(подпись гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя) | (расшифровка подписи) | ||||||||
(подпись специалиста бюро (главного бюро, Федерального бюро) | (расшифровка подписи) | ||||||||
" | " | г. | |||||||
(дата) | |||||||||
________________
Заполняются в том случае, если форму согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы заполняет его законный (уполномоченный) представитель.
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 02.08.2019,
N 0001201908020025
