Форма
АНКЕТА | ||||
(заполняется собственноручно) | Место | |||
1. Фамилия | фотографии | |||
2. Имя | (4x6 см) | |||
3. Отчество (при наличии) |
4. | Если изменяли фамилию, имя или отчество (последнее - при наличии), то укажите их, а также когда, где и по какой причине | |
5. | Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика) | |
6. | Документ, подтверждающий гражданство, - паспорт (номер, серия, кем и когда выдан) | |
7. | Гражданство | |
8. | Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому) | |
9. | Состоите ли на учете в органах здравоохранения по поводу психического заболевания, алкоголизма или наркомании | |
10. | Предъявлено ли обвинение в совершении преступления | |
11. | Увольнялись ли с государственной службы, из судебных, прокурорских и иных правоохранительных органов по компрометирующим основаниям | |
12. | Служили ли в правоохранительных органах, осуществлявших контроль за частной детективной и охранной деятельностью, если да, то сколько времени прошло со дня увольнения |
На проведение в отношении меня мероприятий по проверке достоверности предоставленных и иных сведений, необходимых для предоставления государственной услуги, согласен(на).
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |
"___" _____________ 20___ г. |