О форме (формате), требованиях к содержанию и порядке рассмотрения заявления эмитента, являющегося акционерным обществом, об освобождении его от обязанности осуществлять раскрытие информации в соответствии со статьей 30 Федерального закона "О рынке ценных бумаг", а также о перечне документов, прилагаемых к такому заявлению

(наименование структурного подразделения Банка России, в которое направляется заявление)

Исх. _____________________
от " ____ " ____________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
об освобождении от обязанности осуществлять раскрытие информации

(указывается полное фирменное наименование эмитента)

(далее - эмитент) на основании пункта 1 статьи 30_1 Федерального закона от 22 апреля 1996 года N 39-ФЗ "О рынке ценных бумаг" (далее - Федеральный закон "О рынке ценных бумаг"), пункта 1 статьи 92_1 Федерального закона от 26 декабря 1995 года N 208-ФЗ "Об акционерных обществах", решения годового (внеочередного) общего собрания акционеров (единственного акционера) от " ____ "________________ 20__ года (протокол (решение) от "__" _________ 20__ N _____) просит освободить эмитента от обязанности осуществлять раскрытие информации в соответствии со статьей 30 Федерального закона "О рынке ценных бумаг".

Сведения, представляемые эмитентом в целях принятия Банком России решения об освобождении эмитента от обязанности осуществлять раскрытие информации в соответствии со статьей 30 Федерального закона "О рынке ценных бумаг":

1

Основной государственный регистрационный номер эмитента

2

Идентификационный номер налогоплательщика эмитента

3

Регистрационный номер, присвоенный выпуску акций эмитента, находящихся в обращении, и дата его регистрации

4

Регистрационный номер, присвоенный дополнительному выпуску акций эмитента, и дата его регистрации

5

Дата проведения общего собрания акционеров (дата принятия решения единственным акционером) эмитента, которым принято решение обратиться в Банк России с заявлением

6

Номер и дата составления протокола общего собрания акционеров (номер и дата документа, которым оформлено решение единственного акционера) эмитента, которым принято решение обратиться в Банк России с заявлением

7

Дата проведения общего собрания акционеров (дата принятия решения единственным акционером) эмитента, которым принято решение о внесении в устав эмитента изменений, исключающих указание на то, что эмитент является публичным акционерным обществом

8

Номер и дата составления протокола общего собрания акционеров (номер и дата документа, которым оформлено решение единственного акционера) эмитента, которым принято решение о внесении в устав эмитента изменений, исключающих указание на то, что эмитент является публичным акционерным обществом

9

Способ получения эмитентом уведомлений, подлежащих направлению эмитенту (вручению уполномоченному лицу эмитента)

10

Адрес для направления эмитенту почтовых отправлений

(наименование должности)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"

"

20

г.

(дата подписания)

М.П.
(при наличии)