Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) амбулаторных карт пациентов

Вопрос:

СМО при проведении медико-экономической экспертизы (МЭЭ) амбулаторных карт пациентов применила к МО код 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате с формулировками в п.14 Акта МЭЭ типа "отсутствует запись о дефектах", "не совпадают даты исследований", "в истории болезни частично отсутствуют данные обследований" (хотя речь в акте идет о единичном исследовании), "несоответствие дате исследований", "нет дат исследования", "исследования не имеют подписи врача", "в истории болезни отсутствуют дневниковые записи". МО не согласилась с результатами МЭЭ, считая, что указанные причины относятся к дефектам оформления медицинской документации и подпадают под основания применения кода 4.2 Перечня, а не кода 4.6, который применяется исключительно в случае отсутствия в первичной медицинской документации доказательств факта оказания медицинской помощи, и обратилась с претензией в ТФОМС. В процессе реэкспертизы эксперт ТФОМС из 146 страховых случаев в 120 случаях поддержал позицию СМО формулировкой "примененный экспертом СМО код штрафных санкций 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медпомощи (пр.22) считаю обоснованным, так как отсутствует направление от лечащего врача", а в 26 случаях посчитал позицию СМО не обоснованной с формулировкой "примененный экспертом СМО код штрафных санкций 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медпомощи (пр.22) считаю не обоснованным, так как есть направление от лечащего врача". Других оснований эксперт ТФОМС не приводит, а потому полагаем, что приведенные выше формулировки эксперта СМО не подтвердились. Мы считаем заключение эксперта ТФОМС по обоснованию применения кода 4.6 Перечня в указанных 120 страховых случаях по причине отсутствия в амбулаторной карте направления от лечащего врача (листа назначений) при наличии результатов исследования (равно как и отсутствия основания для применения кода 4.6 при наличии направления от лечащего врача) неправомерным, поскольку отсутствие направления от лечащего врача на диагностические исследования (лист назначения) также относится к дефектам в оформлении медицинской документации и подпадают под код 4.2 Перечня. По этой причине мы собираемся обжаловать результаты реэкспертизы в судебном порядке. Хотелось бы узнать позицию ваших экспертов по этой ситуации.