О внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 04.10.2017 N 585-р (утратило силу с 24.11.2021 на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 08.11.2021 N 3113-р)

Регистрационный N __________ от ___________

Руководителю Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О.)

паспорт серия:

N

выдан:

(дата выдачи, кем выдан)

проживающего по адресу:

(адрес регистрации и (или) адрес по месту жительства, телефон)

________________
      Отчество указывается при его наличии.

Заявление

В соответствии со статьей 14-1 Закона Санкт-Петербурга от 30.06.2005 N 399-39 "О государственной гражданской службе Санкт-Петербурга",

прошу установить мне,

(Ф.И.О.)

пенсию за выслугу лет,

ежемесячную выплату за выслугу лет (к пенсии за выслугу лет, назначенной в соответствии с

Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях, и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей"),

ежемесячную доплату за выслугу лет.

Получаю пенсию

за счет средств

(вид пенсии)

(указать выплачивающий орган)

Обязуюсь в течение пяти рабочих дней сообщить в Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга о замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, воинской должности, должности правоохранительной службы (государственной службы иного вида), должности в межгосударственном (межправительственном) органе, созданном с участием Российской Федерации, по которой в соответствии с международным договором Российской Федерации осуществляется назначение и выплата государственной пенсии за выслугу лет, выборной муниципальной должности, муниципальной должности муниципальной службы, о назначении пенсии за выслугу лет (ежемесячной выплаты за выслугу лет, ежемесячной доплаты за стаж), доплат к пенсии из других источников, об изменении места жительства, гражданства, лишения свободы и других обстоятельствах, влияющих на право, размер и сроки установления пенсии за выслугу лет (ежемесячной выплаты за выслугу лет, ежемесячной доплаты за выслугу).

Дополнительно сообщаю о периодах нахождения после 01.07.1995 в отпуске по уходу за ребенком (детьми):

с ________________ по ________; с _________________ по ___________________________________;

с ________________ по _________________; с _________________ по __________________________.

Против проверки представленных сведений не возражаю.

Против возврата излишне выплаченных сумм не возражаю.

Согласен /согласна/ на обработку персональных данных в Комитете и Городском информационно-расчетном центре.

О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно

в Комитете по социальной политике Санкт-Петербурга

в Многофункциональном центре ______________________ района Санкт-Петербурга

в электронном виде.

     Перечень представленных документов

N п/п

Наименование документа (заполняется заявителем)

Примечание (заполняется специалистом Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

_____  ____________ 20____ года

(подпись заявителя)

Место для печати Комитета

(должность сотрудника Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга)

(подпись)

(расшифровка подписи)