ОТЧЕТ

(наименование уполномоченного органа государства - члена Евразийского экономического союза)

о зачислении и распределении сумм специальных,
антидемпинговых, компенсационных пошлин

за " _____ " ____________ 20___ г.

Наименование показателя

Сумма

за день

с начала года

1

2

3

Раздел 1. В национальной валюте государства-члена

1. Суммы специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин, зачисленные на единый счет уполномоченного органа государства-члена

2. Суммы исполненных уполномоченным органом государства-члена в отчетном дне зачетов в счет уплаты специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин - всего

в том числе:

2.1. авансовых платежей

2.2. вывозных таможенных пошлин, налогов и сборов, а также иных платежей

3. Суммы специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин, зачтенные в отчетном дне в счет погашения задолженности

4. Суммы специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин, зачтенные в текущем дне в счет погашения задолженности

5. Суммы специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин, возвращенные в отчетном дне

6. Суммы специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин, подлежащие возврату в текущем дне

7. Суммы возврата специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин, не принятые национальным (центральным) банком государства-члена к исполнению в отчетном дне

8. Суммы специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин, подлежащие распределению между государствами-членами, - всего

в том числе:

8.1. в бюджет Республики Армения

8.2. в бюджет Республики Беларусь

8.3. в бюджет Республики Казахстан

8.4. в бюджет Кыргызской Республики

8.5. в бюджет Российской Федерации

9. Суммы распределенных специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин, перечисленные на счета в иностранной валюте других государств-членов, - всего

в том числе*:

9.1. Республики Армения

9.2. Республики Беларусь

9.3. Республики Казахстан

9.4. Кыргызской Республики

9.5. Российской Федерации

10. Суммы поступлений в бюджет государства-члена доходов от распределения специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин, перечисленные с единого счета уполномоченного органа этого государства-члена

11. Суммы распределенных специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин, перечисление которых на счета в иностранной валюте других государств-членов приостановлено, - всего

в том числе*:

11.1. Республики Армения

11.2. Республики Беларусь

11.3. Республики Казахстан

11.4. Кыргызской Республики

11.5. Российской Федерации

Раздел 2. В национальных валютах других государств-членов*

12. Суммы поступлений на счета в иностранной валюте уполномоченного органа государства-члена:

-

-

12.1. от Республики Армения, драм - всего

в том числе:

12.1.1. доходы от распределения специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин, поступившие на счета в иностранной валюте уполномоченного органа государства-члена

12.1.2. сумма поступивших на счета в иностранной валюте уполномоченного органа государства-члена процентов за просрочку при нарушении исполнения требований, предусмотренных Протоколом**

12.2. от Республики Беларусь, белорусский рубль - всего

в том числе:

12.2.1. доходы от распределения специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин, поступившие на счета в иностранной валюте уполномоченного органа государства-члена

12.2.2. сумма поступивших на счета в иностранной валюте уполномоченного органа государства-члена процентов за просрочку при нарушении исполнения требований, предусмотренных Протоколом**

12.3. от Республики Казахстан, тенге - всего

в том числе:

12.3.1. доходы от распределения специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин, поступившие на счета в иностранной валюте уполномоченного органа государства-члена

12.3.2. сумма поступивших на счета в иностранной валюте уполномоченного органа государства-члена процентов за просрочку при нарушении исполнения требований, предусмотренных Протоколом**

12.4. от Кыргызской Республики, сом - всего

в том числе:

12.4.1. доходы от распределения специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин, поступившие на счета в иностранной валюте уполномоченного органа государства-члена

12.4.2. сумма поступивших на счета в иностранной валюте уполномоченного органа государства-члена процентов за просрочку при нарушении исполнения требований, предусмотренных Протоколом**

12.5. от Российской Федерации, российский рубль - всего

в том числе:

12.5.1. доходы от распределения специальных, антидемпинговых, компенсационных пошлин, поступившие на счета в иностранной валюте уполномоченного органа государства-члена

12.5.2. сумма поступивших на счета в иностранной валюте уполномоченного органа государства-члена процентов за просрочку при нарушении исполнения требований, предусмотренных Протоколом**

Дата предыдущего отчета

"

"

20

г.

Руководитель уполномоченного

органа государства-члена

(уполномоченное лицо)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Ответственный исполнитель

(Ф.И.О.)

(номер телефона)

________________

* Не заполняется в отношении государства-члена, уполномоченным органом которого подготовлен отчет.

** Протокол о применении специальных защитных, антидемпинговых и компенсационных мер по отношению к третьим странам (приложение N 8 к Договору о Евразийском экономическом союзе от 29 мая 2014 года).