УТВЕРЖДАЮ

руководитель юридического лица - эксплуатирующей организации, в ведении которой находится объект (территория), или уполномоченное им должностное лицо

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"

"

20

г.

наименование объекта (территории)

     Комиссия по обследованию и категорированию объекта (территории) (далее - Комиссия), состав

которой утвержден

,

реквизиты решения руководителя юридического лица - эксплуатирующей организации, в ведении которой находится объект (территория), или уполномоченного им должностного лица об утверждении состава комиссии

руководствуясь пунктами 6-16 требований к антитеррористической защищенности объектов (территорий) Государственной корпорации по космической деятельности "Роскосмос", организаций Государственной корпорации по космической деятельности "Роскосмос" и организаций ракетно-космической промышленности, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 марта 2019 г. N 286 (далее - Требования), в период с "____"____________ 20____ г. по "____"____________ 20____ г. провела обследование вышеуказанного объекта (территории) и установила следующее:

I. Общие сведения об объекте (территории)

1.1. Адрес места расположения объекта (территории):

1.2. Информация о правообладателе объекта (территории):

полное и сокращенное (при наличии) наименование эксплуатирующей организации (Государственная корпорация по космической деятельности "Роскосмос", организация Государственной корпорации по космической деятельности "Роскосмос" или организация ракетно-космической промышленности)

основной вид деятельности эксплуатирующей организации

ф.и.о. руководителя эксплуатирующей организации, почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты

основной вид деятельности объекта (территории)

наименование вышестоящей эксплуатирующей организации, осуществляющей централизованное управление интегрированными структурами (при наличии), телефон, ф.и.о. руководителя, почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты

1.3. Краткая характеристика объекта (территории):

общая площадь (кв. метров), протяженность периметра (метров), административные и производственные здания, строения, сооружения, конструктивные и технологические элементы объекта; выделенные режимные зоны, меры по ограничению доступа и защите

административные и производственные здания, строения, сооружения, конструктивные и технологические элементы объектов, расположенных в непосредственной близости от объекта (территории), общая площадь (кв. метров), протяженность периметра (метров), размещение по отношению к объекту (территории)

населенные пункты, жилые здания и иные места массового скопления людей, расположенные в непосредственной близости от объекта (территории), их характеристика (число людей) размещение по отношению к объекту (территории)

количество размещенных на объекте (территории) других организаций, размеры занимаемых ими площадей, основание их размещения на объекте (территории), вид деятельности, участие в производственном процессе объекта (территории)

1.4. Режим работы объекта (территории):

сезонный, вахтовый, одно-, двух-, трехсменный

максимальная численность работников, работающих на объекте (территории) в одной смене в дневное и ночное время, в том числе на отдельных участках объекта (территории)

1.5. Сведения о работниках и посетителях:

численность работников, работающих в эксплуатирующей организации

численность работников, работающих в других организациях, расположенных на объекте (территории)

среднее количество посетителей объекта (территории) в течение дня

1.6. Размещение объекта (территории) по отношению к транспортным коммуникациям:

название транспортной инфраструктуры (автомобильная, железнодорожная, авиационная, водная), расположение и минимальное расстояние до границы объекта (территории) от транспортных коммуникаций (шоссе, дорог, автовокзалов, автостанций, железнодорожных путей, вокзалов, станций, платформ, переездов, аэропортов, аэровокзалов, аэродромов, вертолетных площадок, взлетно-посадочных полос, морских и речных портов, причалов)

1.7. Сведения об используемых опасных веществах и материалах: