Форма
(наименование территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по субъекту Российской Федерации) |
РАЗРЕШЕНИЕ
N______ от "__" ___________ ____ г.
на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом
Настоящее разрешение предоставлено | ||
(полное фирменное наименование юридического лица (на русском языке) | ||
Основной государственный регистрационный номер юридического лица | ||
(ОГРН) | ||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
Адрес юридического лица и его структурных подразделений (при наличии) | ||
(указывается адрес места нахождения) | ||
Адрес сайта аптечной организации в сети "Интернет" | ||
Настоящее разрешение предоставлено на основании приказа от "___" ____________ _____ г. N _______ территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по субъекту Российской Федерации | ||
должность уполномоченного лица | Ф.И.О. уполномоченного лица (отчество при наличии) | усиленная квалифицированная электронная подпись |