Примерная форма
В _________________________________
(указывается полное наименование
лицензирующего органа)
Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах*
Заявитель: | |
полное и сокращенное (при наличии) наименования, | |
ОГРН: | ИНН: |
Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа | |
Адрес: | |
для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства | |
Прочая контактная информация: | |
номера телефонов, факса, адреса электронной почты | |
в лице | |
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность | |
действующего на основании | |
наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия заявителя | |
заявляет о необходимости исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в лицензии N _______ от _____ на осуществление деятельности по недропользованию
______________________________________________
(наименование вида недропользования)
следующие опечатки и (или) ошибки: __________________________________________________
|
| |
наименование заявителя - | подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать | расшифровка подписи |
(*) К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению.
