Примерная форма

Наименование органа: Роснедра/
территориальный орган Роснедр

Заявление
на досрочное прекращение права пользования участком недр

Прошу прекратить право пользования недрами по лицензии:__________,
(Номер действующей лицензии, время выдачи)

выданной____________________________________________________________________

(Наименование заявителя, которому была выдана лицензия)

по участку недр_______________________________________________________________
      (Наименование объекта (участка), вид сырья)

с целью________________________________________________________________,

     (Вид пользования недрами)

по причине________________________________________________________________

      (Указать причину отказа от права пользования недрами)
Приложения к заявке:
________________________________ / ___________________________________________
(Подпись лица, подающего заявление)   (Должность, фамилия имя, отчество (последнее - при наличии)
(Место печати (при наличии печати)