Приложение 5
Герб Российской Федерации
Федеральный горный и промышленный надзор России
(Госгортехнадзор России)
Регистрационный номер ________________
Дата выдачи __________________________
Л И Ц Е Н З И Я
на_________________________________________________________________
Настоящая лицензия выдана __________________________________________
(наименование органа Госгортехнадзора
России)
На основании заявления _____________________________________________
(регистрационный номер и дата регистрации)
_____________________________________ и представленной документации,
в соответствии с ___________________________________________________
(действующие нормативные и правовые акты)
предприятию-заявителю ______________________________________________
(наименование и адрес предприятия)
предоставляется право осуществления деятельности по ________________
____________________________________________________________________
(разрешенный вид деятельности)
на территории ______________________________________________________
в соответствии с лицензионными условиями.
Условия действия лицензии прилагаются ______________________________
____________________________________________________________________
Настоящая лицензия выдана сроком на ________________ и действительна
до ______________________________
Печать органа Подпись и ФИО должностного
Госгортехнадзора России лица, выдавшего лицензию