+-----------------------+
¦ Отметка о принятии ¦
¦ на рассмотрение ¦
¦ в государственный ¦
¦ орган ¦
+-----------------------+ В_____________________________________
(указывается наименование
______________________________________
государственного органа)
СПРАВКА
о соблюдении гражданином ограничений, связанных с
замещением государственной должности Российской
Федерации, государственной должности федеральной
государственной службы
Справку заполнил___________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающий по адресу:______________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Имею документ, удостоверяющий личность,_____________________________
(вид документа)
серия___________________ номер______________________________________
кем и когда выдан документ__________________________________________
Дата рождения___________________Место рождения______________________
Телефоны: домашний______________служебный___________________________
Замещаемая должность________________________________________________