Приложение
Форма ГУ-22
-----------
К акту приложены:
КОММЕРЧЕСКИЙ АКТ N ________________ 1. Пломбы:
Составленный "___"_________ 19__ г. а) железной дороги_____ шт.;
+-----------------------------+ б) отправителя ________ шт.;
Ст. ¦ ¦
¦ ¦ в) таможни ____________ шт.;
+-----------------------------+
(штемпель станции) 2. Копия акта ________________
В дополнение к акту ст. ___________ 3. Акт о техническом состоянии
вагона (контейнера) N _____
______________________________ ж.д.
4. Розыскная переписка на ____
N _______ от "___"________ 19___ г. ______________________ лист
(о чем) __________________________ 5. Вагонный лист ст. _________
__________________________________ 6. Пломбы и другие документы
приложены к акту N ________
__________________________________ по отправке N _____________
накладной
На отправку _____ скорости по ---------- N ____ от "___"_____19__ г.
баг.квит.
Ст. отправления _______________________________________________ ж.д.
Ст. назначения ________________________________________________ ж.д.
Отправитель ________________________________________________________
Получатель _________________________________________________________
вагоне
Раздел А. Сведения о ----------, пломбах и отметках в накладной
контейнере
Вагон
--------- N ______ род __________ грузоподъемность _______ т, прибыл
Контейнер
____________ 19__ г. с поездом N ____________ в сопровождении --------------------------
за пломбами в количестве ____________________ шт., наложенными:
+---------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Где наложены ¦
¦ Оттиски на пломбах +-------------------------------------------¦
¦ ¦ с одной ¦ с другой¦ на люке ¦ на контей- ¦
¦ ¦ стороны ¦ стороны ¦ цистерны¦ нере ¦
¦ ¦ вагона ¦ вагона ¦ ¦ ¦
¦ +---------+---------+---------+-------------¦
¦ ¦ а ¦ б ¦ в ¦ г ¦
+-------------------------------------------+---------+---------+---------+-------------¦
¦ ¦железной¦Наименование станции и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дороги ¦дороги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------------------+---------+---------+---------+-------------¦
¦ ¦ ¦Контрольные знаки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Чьи пломбы+--------+-----------------------+---------+---------+---------+-------------¦
¦ ¦отправи-¦Наименование станции и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦теля ¦дороги* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------------------+---------+---------+---------+-------------¦
¦ ¦ ¦Наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦отправителя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------------------+---------+---------+---------+-------------¦
¦ ¦ ¦Контрольные знаки* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------+
----------------
* При отсутствии на пломбах контрольных знаков, наименования станции и дороги в указанных графах проставляется слово "Нет".
Кроме того, на специальном подвижном составе имелись пломбы
(где, чьи, с какими оттисками) _____________________________________
____________________________________________________________________
Имеют ли пломбы следы вскрытия или повреждения ________________
Вагон (контейнер) в техническом отношении оказался ____________
о чем составлен акт о техническом состоянии N ________ от __________
В накладной имеются отметки отправителя о состоянии тары или
груза ______________________________________________________________
Объявленная ценность ____________ руб. ____________ коп.
Груз погружен средствами __________________. Масса груза при
погрузке определена ________________________________________________
(кем и каким способом)
2. Результаты проверки
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Марка ¦ Количество ¦ Упаковка ¦Наименование ¦Общая масса ¦ Масса одного ¦
¦ ¦ мест ¦ ¦ груза ¦ груза, кг ¦ места при ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стандартной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ упаковке ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
Раздел Б. Значится по документам:
Раздел В. В действительности оказалось:
В том числе поврежденных:
Раздел Г. Описание повреждения*
----------------
* Указать характер повреждения и его происхождение, т.е.носит ли оно следы свежего происхождения или повреждение старое, где находились поврежденные (подмоченные) места, имелась ли пустота внутри места и какого она была размера, какое количество штук или по массе могло поместиться груза в этой пустоте или в поврежденных местах. При отсутствии повреждений или пустоты указать, что повреждений или пустоты не было.
Раздел Д. Описание оказавшегося с указанием количества
недостачи или излишка
Начальник станции _______________
(подись)
Заведующий грузовым двором __________________
(подпись)
Приемосдатчик _______________ Грузополучатель _________________
(подпись) (подпись)
Раздел Е. Заключение экспертизы
Раздел Ж. Отметка станции назначения о состоянии груза,
прибывшего с актом попутной станции
Начальник станции _______________
(подись)
Заведующий грузовым двором __________________
(подпись)
Приемосдатчик _______________
(подпись)
Лица, составившие или подписавшие коммерческий акт, содержащий данные, не соответствующие действительности, несут установленную законом ответственность.
Настоящий акт препровождается ______________
Начальник станции _________________________
(штемпель и подпись)
"___"___________ 19__ г.
N _______________
_________________