Об утверждении формы налоговой декларации по налогу на добычу полезных ископаемых (с изменениями на 14 февраля 2002 года) (утратил силу с 17.08.2002 на основании приказа МНС России от 15.07.2002 N БГ-3-21/362)

Форма по КНД

1151054

НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ
ПО НАЛОГУ НА ДОБЫЧУ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ

за __________________ 20__ г.
(квартал)

представляется в срок
не позднее последнего числа
месяца, следующего за истекшим
налоговым периодом

Стр.

Налоговая декларация представляется:

1

в

код

(наименование налогового органа и его код)

2

на

страницах.

Наименование организации /
Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:

3

Свидетельство о постановке на учет:

4

выдано:

код

(наименование налогового органам его код)

5

серия, номер:

дата выдачи:

г.

цифрами: день, месяц, год

6

ИНН организации

7

КПП по месту нахождения организации

8

ИНН индивидуального предпринимателя

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей налоговой декларации, подтверждаю:

Руководитель организации:

(Фамилия, имя, отчество)

10

ИНН*

11

2

0

г.

(Фамилия и.о., подпись)

цифрами: день, месяц, год

12

Главный бухгалтер:

(Фамилия, имя, отчество)

13

ИНН*

14

2

0

г.

(Фамилия и.о., подпись)

цифрами: день, месяц, год

15

М.П.

Индивидуальный предприниматель:

16

2

0

г.

(подпись)

цифрами: день, месяц, год

заполняется работниками налогового органа:

17

Налоговая декларация представлена

2

0

г.

цифрами: день, месяц, год

уполномоченным

18

лично

представителем

по почте

на

страницах.

(нужное отметить знаком Х)

Зарегистрирована за N

19

Фамилия, и., о. и должность работника налогового органа

(подпись)

20

Камеральная проверка проведена:

2

0

г.

цифрами: день, месяц, год

21

Фамилия, и., о. и должность работника налогового органа

(подпись)

Страница налоговой декларации N

0

2

Форма 1151054

ИНН

КПП

Стр.

Адрес, указанный в учредительных документах*:

22

Почтовый индекс

23

Субъект Российской Федерации

код

24

Район

25

Город

26

Населенный пункт (село, поселок и т.д.)

27

Проспект (улица, переулок и т.д.)

28

Номер дома (владения)

корпуса (строения)

29

офиса (квартиры)

Номер контактного телефона:

30

код

телефон

факс

31

Адрес, указанный в учредительных документах, и адрес постоянно действующего исполнительного органа:

совпадают

не совпадают

(нужное отметить знаком X)

Адрес постоянно действующего исполнительного органа организации**:

32

Почтовый индекс

33

Субъект Российской Федерации

код

34

Район

35

Город

36

Населенный пункт (село, поселок и т.д.)

37

Проспект (улица, переулок и т.д.)

38

Номер дома (владения)

корпуса (строения)

39

офиса (квартиры)

Номер контактного телефона:

40

код

телефон

факс

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

2

0

г.

(подпись)

цифрами: день, месяц, год

Страница налоговой декларации N

0

ИНН

Форма 1151054

ИНН

КПП

Стр.

Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя:

50

код

телефон

факс

В случае неуказания ИНН на странице 1 или изменения учетных данных указывается:

51

Фамилия, имя, отчество физического лица

52

Должность (для руководителя или главного бухгалтера)

53

Дата рождения*

54

Место рождения*

55

Пол*

муж.

жен.

(нужное отметить знаком X)

56

Гражданство*

57

Вид документа, удостоверяющего личность:

Документ код

код

58

Серия

59

Номер

60

Дата выдачи

Адрес места жительства в Российской Федерации:

61

Почтовый индекс

62

Субъект Российской Федерации

код

63

Район

64

Город

65

Населенный пункт (село, поселок и т.д.)

66

Проспект (улица, переулок и т.д.)

67

Номер дома (владения)

корпуса (строения)

68

офиса (квартиры)

69

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант (для иностранных граждан и лиц без гражданства)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

2

0

г.

(подпись)

цифрами: день, месяц, год