Об утверждении формы Налоговой декларации о доходах, полученных российской организацией от источников за пределами Российской Федерации, и инструкции по ее заполнению

ИНН

КПП

Стр.

Форма по КНД 1151024

Сведения о физическом лице

В случае отсутствия ИНН физического лица (руководителя, главного бухгалтера или уполномоченного представителя организации), сообщаю:

Фамилия, Имя, Отчество физического лица

Код города и номер контактного телефона: служебный

домашний

Дата рождения

Место рождения

Пол муж.

жен.

(нужное отметить знаком V)

Гражданство

Код страны*

Вид документа, удостоверяющего личность

Код

Серия и номер документа, удостоверяющего личность

Кем выдан

Дата выдачи документа

Адрес места жительства в Российской Федерации:

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Код

Район

Город

Населенный пункт (село, поселок и т.д.)

Улица (проспект, переулок и т.д.)

Номер дома (владения)

Номер корпуса (строения)

Номер квартиры

Адрес места жительства физического лица в иностранном государстве

_______________

*  код страны по справочнику ОКСМ (числовой),

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

Подпись

Дата