ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению учетной формы N 057/у-04
"Направление на госпитализацию, восстановительное лечение обследование, консультацию"
"Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (далее - Направление) выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных.
В верхнем левом углу указываются полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН.
В Направлении указывается полное наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент.
В пункт 1 Направления вписывается номер страхового полиса ОМС.
В пункте 2 указывается код льготы.
Пункты 3, 4, 5 - Ф.И.О., дата рождения, адрес постоянного места жительства - заполняются на основании документа, удостоверяющего личность, или медицинской карты амбулаторного больного.
Причем, если гражданин Российской Федерации не имеет ни в одном из субъектов Российской Федерации постоянного места жительства, то указывается адрес регистрации места пребывания.
Для иностранных граждан указывается адрес регистрации пребывания в Российской Федерации.
В пункте 6 указываются место и должность работы со слов пациента.
В пункт 7 вписывается код диагноза по МКБ.
В пункте 8 "Обоснование направления" указывается основная причина, послужившая поводом для госпитализации, восстановительного лечения, обследования, консультации.
Должность медицинского работника, направившего больного, указывается в соответствии со штатным расписанием учреждения, проставляются Ф.И.О. и подпись.
Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О. и заверяется печатью учреждения.