МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ СССР
от 8 января 1986 года N 2
ИНСТРУКЦИЯ
о порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы
____________________________________________________________________
Не действует на территории РФ на основании
приказа Минфина России от 30 апреля 2020 года N 184
____________________________________________________________________
I. Общие положения
1. Основными задачами врачебно-страховой экспертизы являются:
освидетельствование застрахованных, пострадавших в период действия договоров страхования в результате событий*, предусмотренных условиями каждого вида личного страхования, с целью определения последствий этих событий;
________________
* В дальнейшем эти события для краткости именуются "травма".
изучение медицинских и других документов для определения возможности выплаты страховой суммы в связи со смертью застрахованного.
2. Освидетельствование застрахованных проводится врачебно-страховыми экспертными комиссиями (ВСЭК) и врачами-экспертами инспекций госстраха в порядке, установленном настоящей инструкцией, а также другими нормативными документами Министерства финансов СССР и Главного управления государственного страхования СССР по вопросам врачебно-страховой экспертизы.
Заключение по документам в случае смерти застрахованного дается врачом-экспертом управления госстраха в порядке, предусмотренном п.82-89 настоящей инструкции.
3. Контроль за работой врачебно-страховых экспертных комиссий и врачей-экспертов возлагается на главные управления и управления государственного страхования.
II. Организация и порядок работы врачебно-страховой экспертизы
4. Врачебно-страховые экспертные комиссии (ВСЭК) создаются:
в городах, являющихся центрами союзных и автономных республик, краев, областей и национальных округов, - при управлениях государственного страхования;
во всех остальных городах и районах - при инспекциях государственного страхования по усмотрению управления госстраха АССР, края, области, города.
5. В городе, имеющем районы, может быть организована одна или несколько ВСЭК, в зависимости от количества застрахованных, ежегодно направляемых на освидетельствование.
В городах и районах ВСЭК создаются только в том случае, если число застрахованных, нуждающихся в освидетельствовании, составляет не менее 500 человек в год.
В случае необходимости при управлениях и инспекциях госстраха могут быть также созданы специализированные (глазная, детская и т.п.) ВСЭК.
При главных управлениях государственного страхования союзных республик, не имеющих в непосредственном подчинении инспекций госстраха, ВСЭК не создаются.
В городах и районах, где ВСЭК не организованы, освидетельствование застрахованных проводится врачом-экспертом инспекции госстраха, которым должен быть, как правило, травматолог-ортопед (хирург) или невропатолог (нейрохирург)*.
________________
* В дальнейшем для краткости - "травматолог" и "невропатолог".
6. В состав ВСЭК должны входить три врача-специалиста: два травматолога* и невропатолог. В состав детской ВСЭК должны входить педиатр, детский травматолог, детский невропатолог. Врачей других специальностей (санитарных врачей, акушеров-гинекологов, урологов, рентгенологов, фтизиатров, отоларингологов, организаторов здравоохранения и т.д.) в состав ВСЭК вводить не разрешается (за исключением врачей-экспертов управлений госстраха).
________________
* Если в состав ВСЭК ввести травматолога не представляется возможным, его можно заменить хирургом, занимающимся лечением травматологических больных.
Врач-эксперт управления (главного управления) госстраха, обеспечивающий четкое исполнение своих служебных обязанностей, может быть по усмотрению руководства управления (главного управления) введен в состав ВСЭК (одной из ВСЭК, если их несколько). В этом случае он назначается ее председателем.
В других ВСЭК председателем назначается травматолог, а при его отсутствии - наиболее опытный член ВСЭК. Член ВСЭК, не обеспечивающий высокий уровень врачебно-страховой экспертизы, нарушающий врачебную этику и трудовую дисциплину, выводится из состава ВСЭК.
Для замены членов ВСЭК во время их отпуска, болезни, командировки или отсутствия по другим причинам управление (инспекция) госстраха должно иметь резерв врачей: травматологов и невропатологов.
7. Председатель ВСЭК. организует работу врачебно-страховой экспертной комиссии, обеспечивает освидетельствование застрахованных в соответствии с требованиями и положениями настоящей инструкции, отвечает за правильность и обоснованность принятых комиссией, решений, оформления актов освидетельствования ф. N 176 (приложение N 1) и ведения "Журнала учета освидетельствований застрахованных" (ф. N 197).
8. Регистрацию застрахованных, явившихся для освидетельствования, проверку документов, удостоверяющих личность (паспорта, удостоверения личности), свидетельства о рождении ребенка и др., подготовку документов к заседанию ВСЭК, доставку документов из инспекции (управления) во ВСЭК и обратно проводит регистратор. Он также ведет журнал ф. N 197. После окончания каждого заседания ВСЭК все записи в журнале ф. N 197 подписываются председателем.
9. Состав ВСЭК (в том числе и при инспекциях госстраха) утверждается приказом начальника управления (главного управления госстраха союзной республики, не имеющей областного деления).
Оплата труда председателей и членов ВСЭК, врачей-экспертов инспекций госстраха*, регистраторов ВСЭК и др. регулируется письмом Министерства финансов СССР от 28 января 1983 года N 13 "О порядке оплаты труда работников, занятых при освидетельствовании застрахованных граждан", согласованным с Министерством здравоохранения СССР и Государственным комитетом СССР по труду и социальным вопросам.
________________
* В дальнейшем для краткости "врачи-эксперты".
10. Инспекция (управление) госстраха должна в случае необходимости предоставлять ВСЭК (врачу-эксперту) стетофонендоскоп, сантиметровую ленту, халаты и др. Это имущество является собственностью страховой организации и возвращается ей в случае смены состава ВСЭК или ее расформирования.
11. Освидетельствование застрахованных должно проводиться в оборудованных врачебных кабинетах, обеспечивающих нормальные условия для проведения этой работы, в наиболее удобно территориально расположенных лечебно-профилактических учреждениях.
Порядок выделения органами здравоохранения врачебных кабинетов для проведения освидетельствований застрахованных утвержден приказом Минздрава СССР от 16 декабря 1982 года N 1234 "О государственном добровольном личном страховании".
Проводить освидетельствование застрахованных в служебном помещении инспекции или управления госстраха разрешается лишь при условии, если оно соответствующим образом оборудовано - имеется отдельная комната, рабочий стол для членов ВСЭК, стулья, кушетка, ширма, умывальник, а также место для ожидания и раздевалка.
На здании, в котором работает ВСЭК, обязательно должна быть вывеска, образец которой приведен в приложении N 2.
12. Дни и часы работы ВСЭК (врача-эксперта) должны устанавливаться управлением (инспекцией) госстраха с таким расчетом, чтобы исключить освидетельствование застрахованных в их рабочее время.
На двери кабинета, в котором работает ВСЭК (врач-эксперт), должна быть табличка с указанием дней и часов ее работы. Образец такой вывески приведен в приложении N 3. В зависимости от количества застрахованных, направленных на освидетельствование, продолжительность работы ВСЭК (врача-эксперта) может быть от одного до трех часов. Поскольку в среднем в час ВСЭК (врач-эксперт) должна освидетельствовать не более 10 человек, на одно заседание не разрешается назначать более 30 человек. Однако все застрахованные, явившиеся па ВСЭК (к врачу-эксперту), независимо от их числа, должны быть освидетельствованы. В приглашении на освидетельствование должны быть точно указаны дата и время явки на ВСЭК (к врачу-эксперту).
Главные управления и управления государственного страхования обязаны снабжать инспекции госстраха почтовыми открытками установленного образца для приглашения застрахованных на освидетельствование во ВСЭК или к врачу-эксперту (приложение N 4).
13. ВСЭК (врач-эксперт) обязана принимать застрахованных строго в порядке очередности, с учетом времени, указанного в приглашении на освидетельствование. Застрахованные, опоздавшие на освидетельствование к установленному для них времени, принимаются ВСЭК после других лиц, явившихся на освидетельствование своевременно. Контроль за очередностью освидетельствования осуществляет регистратор комиссии.
Примечание. Вне очереди освидетельствуются инвалиды и участники Великой Отечественной войны, Герои Советского Союза, Герои Социалистического Труда, лица, награжденные орденами Славы трех степеней.
Застрахованные, находящиеся в состоянии опьянения, ВСЭК (врачом-экспертом) не освидетельствуются, о чем делается соответствующая запись в журнале ф. N 197 и в акте ф. N 176. Эти застрахованные назначаются на следующее заседание ВСЭК (к врачу-эксперту). Дела застрахованных, не явившихся на врачебно-страховую экспертизу в назначенный им день, председатель ВСЭК (врач-эксперт) обязан по истечении 7 дней со дня назначенного освидетельствования возвратить управлению (инспекции) госстраха для посылки повторного приглашения.
14. При проведении освидетельствования члены ВСЭК (врач-эксперт) должны проявлять по отношению к застрахованным чуткость, внимание, соблюдать врачебную этику, не критиковать содержание медицинских документов и т.д.
15. Присутствие третьих лиц (за исключением работников инспекций, управлений и главных управлений государственного страхования при проверке ими работы ВСЭК и врача-эксперта) во время освидетельствования застрахованных не допускается. Однако освидетельствование застрахованных детей в возрасте до 16 лет должно производиться в присутствии одного из родителей или родственника ребенка.
16. Освидетельствование застрахованных ВСЭК (врачом-экспертом) проводится только при наличии следующих документов:
заявления страхователя с изложением обстоятельств, при которых получена травма (ф. N 50);
выписок из медицинской карты стационарного или амбулаторного больного, истории развития ребенка* по установленной форме, подтверждающих факт получения застрахованным травмы в период действия договора страхования;
________________
* Приведены названия амбулаторной карты и истории болезни, утвержденные Министерством здравоохранения СССР. В дальнейшем для краткости перечисленные документы будут именоваться "медицинские документы"
первичных и контрольных рентгенограмм, если они были сделаны в связи с данной травмой.
Эти документы должны представляться ВСЭК инспекцией (управлением) госстраха *.
________________
* Страховые свидетельства не представляются. Отметка о видах, сроках страхования и страховой сумме делается инспекцией госстраха на 1-й странице акта освидетельствования (при условии, что договор страхования действовал на момент заявленной травмы).
17. Первичное освидетельствование застрахованных производится:
а) не ранее чем через 1 месяц со дня травмы (независимо от того, закончено лечение или нет) - при удалении в результате травмы какого-либо органа или части его (например, ампутации конечности на разных уровнях, в том числе пальца или его фаланги, удалении глаза, почки и т.п.), полной утрате функции поврежденного органа (например, спинного мозга, обоих глаз и т.п.);
б) не ранее чем через 3 месяца со дня травмы (независимо от того, закончено лечение или нет) - во всех остальных случаях при переломах, вывихах костей, ранениях, травме центральной или периферической нервной системы, повреждениях мягких тканей и т.п.). Однако до снятия гипсовой повязки освидетельствование не производится.
Если страхователь обратился с заявлением об освидетельствовании по поводу травмы опорно-двигательного аппарата до снятия гипсовой повязки, окончания лечения или с просьбой выплатить страховую сумму без освидетельствования, инспекция госстраха должна получить медицинские документы и рентгенограммы. На рентгенограммах должны быть указаны фамилия, инициалы и возраст застрахованного, а также дата и номер. Все полученные документы инспекция должна направить на заключение председателю ВСЭК или врачу-эксперту управления госстраха, если в инспекции нет ВСЭК.
Председатель ВСЭК или врач-эксперт управления госстраха обязаны дать по представленным документам свое заключение и оформить его на бланке установленной формы (ф. N 142, приложение N 5). В этих случаях процент утраты общей трудоспособности (расстройства здоровья у ребенка) определяется по графе 4 соответствующей статьи "Таблицы процентов утраты общей трудоспособности в результате различных травм, предусмотренных правилами личного страхования и полученных в период действия договора страхования"*.
________________
* В дальнейшем названная таблица для краткости будет именоваться "таблица".
В том случае, если это решение является окончательным, страхователь ставится об этом в известность письменно, если же решение было предварительным, то страхователю сообщается, что он может пройти освидетельствование не ранее двух месяцев после снятия гипсовой повязки, но не позднее года со дня травмы.
Врач-эксперт управления (председатель ВСЭК) должен иметь в виду, что по обязательному страхованию пассажиров и страхованию от несчастных случаев рабочих и служащих за счет предприятий, учреждений и организаций процент утраты общей трудоспособности по графе 4 "Таблицы" не определяется, поскольку страховая сумма в таких случаях не выплачивается.
18. Если застрахованный по состоянию здоровья, в связи с последствиями тяжелой травмы (ампутация обеих нижних или верхних конечностей, одной верхней и одной нижней конечности, тяжелая травма головного или спинного мозга с параличами, слепота обоих глаз) или в связи с длительным пребыванием на стационарном лечении не может в установленные сроки самостоятельно явиться во ВСЭК (к врачу-эксперту), освидетельствование должно быть проведено у него на дому или в стационаре лечебно-профилактического учреждения, где он находится на лечении, одним из членов ВСЭК (врачом-экспертом), которым составляется и подписывается акт освидетельствования. В этом случае на акте делается пометка "на дому" или "в лечебном учреждении". Застрахованные, находящиеся в бессознательном, крайне тяжелом, преагональном и агональном состоянии, освидетельствованию не подлежат.
III. Экспертиза последствий различных травм
1. Общие положения
19. Перед освидетельствованием застрахованного члены ВСЭК (врач-эксперт) должны ознакомиться с представленными медицинскими документами с тем, чтобы установить, имела ли место травма, была ли она получена в период страхования и подтверждена ли она медицинскими документами, т.е. имеется ли в них описание объективных данных (клинических, рентгенологических, лабораторных и т.д.), характерных для вида повреждения и соответствующих дате травмы.
Председатель ВСЭК (врач-эксперт) должен проверить, из всех ли лечебно-профилактических учреждений, в которых лечился застрахованный по поводу данной травмы, получены медицинские документы, а также убедиться, что эти документы не содержат неоговоренных исправлений и противоречивых сведений, подписаны заместителем главного врача по лечебной части (заведующим отделением), лечащим врачом и заверены печатью лечебно-профилактического учреждения.
Примечание. Если факт получения травмы в период действия данного договора страхования не подтверждается медицинскими документами, делается соответствующая запись в акте ф. N 176, а документы возвращаются инспекции (управлению) госстраха.
20. Освидетельствование застрахованного должно начинаться с опроса, в процессе которого выясняются необходимые для проведения экспертизы сведения: когда, где и при каких обстоятельствах была получена травма, в какое лечебное учреждение застрахованный впервые обратился или куда был доставлен в связи с данной травмой и где лечился в дальнейшем. Затем необходимо выяснить основные жалобы застрахованного в связи с перенесенной им травмой. Полученные в ходе опроса сведения заносятся в п.1 и 3 акта ф. N 176. Затем ВСЭК. приступает к освидетельствованию застрахованного с учетом указаний, содержащихся в соответствующих разделах настоящей инструкции.
Описание объективных данных должно быть подробным и полно отражать наличие или отсутствие патологических изменений, наступивших в результате перенесенной застрахованным травмы.
При исследовании одного из парных органов (верхней или нижней конечности, глаза, уха) описание объективных данных обязательно должно проводиться при сопоставлении его с неповрежденным органом. Предварительно ВСЭК (врач-эксперт) должна убедиться, что второй орган не изменен в результате перенесенных ранее травм или заболеваний. Если же парный орган был изменен ранее, исследование проводится без их сопоставления. Об этом делается соответствующая отметка в акте ф. N 176.
Объективные данные, установленные при освидетельствовании, описываются в п.4 акта ф. N 176.
Представленные ВСЭК (врачу-эксперту) рентгенограммы должны быть изучены и описаны в акте ф. N 176 независимо от того, имеется ли их описание в медицинских документах и совпадает ли оно с мнением ВСЭК (врача-эксперта). При этом, если ВСЭК (врач-эксперт) пришла к выводу, что эти рентгенограммы не подтверждают диагноз лечебно-профилактического учреждения, они должны быть направлены вместе с медицинскими документами и актом ф. N 176 инспекции (управлению) госстраха для получения заключения консультанта-рентгенолога.
