Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти (с изменениями на 27 декабря 2011 года) (утратил силу с 01.09.2021 на основании приказа Минздрава России от 15.04.2021 N 352н)

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/у-08
СЕРИЯ __________ N ______

Дата выдачи

"

"

20

г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного)
(подчеркнуть)

серия

N

"

"

20

г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей)

2. Пол: мужской

1

, женский

2

3. Дата рождения:

число

, месяц

, год

4. Дата смерти:

число

, месяц

, год

, время

5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область

   район

город

 населенный пункт

   улица

дом

кв.

6. Смерть наступила: на месте происшествия

1

, в машине скорой помощи

2

, в стационаре

3

, дома

4

, в другом месте

5

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

7. Дата рождения:

число

, месяц

, год

, число месяцев

, дней жизни

8. Место рождения

9. Фамилия, имя, отчество матери

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

линия отреза

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Министерство здравоохранения и социального

Код формы по ОКУД

развития Российской Федерации

Наименование медицинской организации

Медицинская документация

адрес:

Учетная форма N 106/у-08

Код по ОКПО

Утверждена приказом Минздравсоцразвития России

Для врача, занимающегося частной практикой: номер лицензии

от 26 декабря 2008 года N 782н

на медицинскую деятельность

адрес

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

СЕРИЯ __________ N______

Дата выдачи

"

"

20

г.

(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)

серия

N

"

"

20

г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей)

2. Пол: мужской

1

, женский

2

3. Дата рождения:

число

, месяц

, год

4. Дата смерти:

число

, месяц

, год

, время

5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область

   район

город

 населенный пункт

   улица

дом

кв.

6. Местность: городская

1

, сельская

2

7. Место смерти: республика, край, область

   район

город

 населенный пункт

   улица

дом

кв.

8. Местность: городская

1

, сельская

2

9. Смерть наступила: на месте происшествия

1

, в машине скорой помощи

2

, в стационаре

3

, дома

4

, в другом месте

5

.

10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель)

1

, недоношенный (менее 37 недель)

2

,

переношенный (42 недель и более)

3

.

11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:

   масса тела ребенка при рождении

грамм

1

, каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая

   мертворожденных)

2

, дата рождения матери

3

, возраст матери (полных лет)

4

.

   фамилия матери

5

, имя

6

, отчество

7

12*. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке

1

, не состоял(а) в зарегистрированном браке

2

, неизвестно

3

.

13*. Образование: профессиональное: высшее

1

, неполное высшее

2

, среднее

3

, начальное

4

, общее: среднее (полное)

5

,

основное

6

, начальное

7

; не имеет начального образования

8

; неизвестно

9

.

14*. Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации

1

, прочие

   специалисты

2

, квалифицированные рабочие

3

, неквалифицированные рабочие

4

, занятые на военной службе

5

;

   не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры

6

, студенты и учащиеся

7

, работающие в личном подсобном хозяйстве

8

,

   безработные

9

, прочие

10

.

15. Смерть произошла: от заболевания

1

; несчастного случая: не связанного с производством

2

, связанного с производством

3

;

   убийства

4

; самоубийства

5

; в ходе действий: военных

6

, террористических

7

; род смерти не установлен

8

.

_______________
   * В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах  10-11, пункты 12-14 заполняются в отношении их матерей.

Оборотная сторона

10. Причины смерти:

Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью

Код по МКБ-10

I. а)

.

(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)

б)

.

(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)

в)

.

(первоначальная причина смерти указывается последней)

г)

.

(внешняя причина при травмах и отравлениях)

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата)

.

11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток

1

, из них в течение 7 суток

2

.

12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)

1

, в процессе родов (аборта)

2

, в течение 42 дней после окончания

беременности, родов (аборта)

3

; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов

4

.

13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти

Подпись

14. Фамилия, имя, отчество получателя

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)

"

"

20

г.

Подпись получателя

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

линия отреза

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде

смерти - указать дату травмы (отравления): число

, месяц

, год

, время

, а также место и

обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)

17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть

1

, лечащим врачом

2

, фельдшером (акушеркой)

3

, патолого-

анатомом

4

, судебно-медицинским экспертом

5

.

18. Я, врач (фельдшер, акушерка)

.

(фамилия, имя, отчество)

должность

.

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа

1

, записей в медицинской документации

2

, предшествующего наблюдения

за больным(ой)

3

, вскрытия

4

мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти,

и установлены причины смерти.

19. Причины смерти:

Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью

Код по МКБ-10

I. а)

.

(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)

б)

.

(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)

в)

.

(первоначальная причина смерти указывается последней)

г)

.

(внешняя причина при травмах и отравлениях)

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата)

.

20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток

1

, из них в течение 7 суток

2

.

21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)

1

, в процессе родов (аборта)

2

, в течение 42 дней после окончания

беременности, родов (аборта)

3

; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов

4

.

22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти

Подпись

   Руководитель медицинской организации,
   частнопрактикующий врач (подчеркнуть)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

Печать

23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.

"

"

20

г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество врача)