Приложение N 9
к "Порядку применения положений
Указа Президента Российской Федерации
от 23 мая 1994 года N 1006"
СВЕДЕНИЯ
об операции, связанной с движением денежных средств
физического лица, на сумму, эквивалентную
10 тыс.долларов США и выше
1. Наименование банка (кредитного учреждения) _________________
____________________________________________________________________
2. Почтовый индекс, адрес, телефон банка (кредитного
учреждения) ________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Физическое лицо ____________________________________________
фамилия, имя, отчество, пол
4. Документ, удостоверяющий личность физического лица _________
____________________________________________________________________
вид, серия и номер документа, кем и когда выдан
5. Страна постоянного проживания нерезидента _________________
6. Адрес прописки резидента или адрес проживания нерезидента
____________________________________________________________________
7. Сумма операции в валюте счета ______________________________
____________________________________________________________________
сумма цифрами и прописью, наименование валюты
Операция, связанная с движением средств
физического лица
8. Вид операции (нужное подчеркнуть): зачисление средств на счет по вкладу физического лица, либо любая другая операция по поступлению денежных средств в пользу физического лица; снятие средств со счета по вкладу физического лица; покупка или продажа ценных бумаг или иностранной валюты и др.операции (указать какие).
9. Дата операции "___"_________________ 19___ г.
Валютно-обменная операция физического лица
10. Наименование иностранной или национальной валюты, проданной
физическому лицу ___________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Сумма этой валюты _________________________________________
сумма цифрами и прописью
12. Наименование иностранной или национальной валюты, купленной
у физического лица _________________________________________________
____________________________________________________________________
13. Сумма этой валюты _________________________________________
сумма цифрами и прописью
М.П. _________________________ ________ (__________________)
должность работника банка подпись фамилия, инициалы