Место для штампа
организации
Типовая межотраслевая форма N 3
Утверждена постановлением Госкомстата России
от 28.11.97 N 78
ПУТЕВОЙ ЛИСТ ЛЕГКОВОГО АВТОМОБИЛЯ _______________ N ___________ | |||||||
| серия |
| |||||
" ___ " __________________ 19 __ г. |
| ||||||
| Коды | ||||||
| Форма по ОКУД | 0345001 | |||||
Организация |
|
| по ОКПО |
| |||
| наименование, адрес, номер телефона |
| |||||
Марка автомобиля | _______________________________________________________ |
| |||||
Госуд. номерной знак | ____________________________ | Гаражный номер |
| ||||
Водитель | Табельный номер |
| |||||
| фамилия, имя, отчество |
|
| ||||
Удостоверение N_________________________________ | Класс ___________________ | ||||||
Лицензионная карточка | стандартная, ограниченная | ||||||
ненужное зачеркнуть | |||||||
Регистрационный N ____________________ Серия ___________ N ________ | |||||||
Задание водителю | |||||||||||||
| Автомобиль технически исправен |
| |||||||||||
| Показание спидометра, км |
| |||||||||||
В распоряжение | _____________________________ | Выезд разрешен |
| ||||||||||
____________________________________ |
| Механик |
|
| |||||||||
организация |
|
| подпись | расшифровка подписи | |||||||||
| Автомобиль в технически исправном состоянии принял | ||||||||||||
Адрес подачи ___________________________________ | Водитель |
| |||||||||||
______________________________________________ |
| подпись |
| расшифровка подписи | |||||||||
______________________________________________ | марка | код | |||||||||||
Горючее |
|
| |||||||||||
Время выезда из гаража,ч, мин |
|
| |||||||||||
|
| Движение горючего | ||||||||||||||||||
Диспетчер-нарядчик | Количество, л. | |||||||||||||||||||
| подпись | расшифровка подписи | ||||||||||||||||||
Время возвращения в гараж, ч, мин |
| Выдано: по |
| |||||||||||||||||
|
| заправочному |
| |||||||||||||||||
|
| листу N ______ |
| |||||||||||||||||
Диспетчер-нарядчик |
|
| Остаток: |
| ||||||||||||||||
| подпись | расшифровка подписи |
| при выезде |
| |||||||||||||||
__________________________________________________ | при возвращении | |||||||||||||||||||
Опоздания, ожидания, простои в пути, заезды в гараж и | Расход: по норме |
| ||||||||||||||||||
прочие отметки | фактический |
| ||||||||||||||||||
__________________________________________________ | Экономия |
| ||||||||||||||||||
__________________________________________________ | Перерасход |
| ||||||||||||||||||
__________________________________________________ | Автомобиль принял. Показание | |||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||
Автомобиль сдал |
|
|
| Механик |
|
|
| |||||||||||||
водитель | подпись |
| расшифовка подписи | |||||||||||||||||
| подпись | расшифровка подписи |
|
|
|
| ||||||||||||||
М. П. |
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||
Оборотная сторона формы N 3
Номер по порядку | Код |
Место |
Время | Пройдено, | Подпись лица, | ||||
|
| отправления | назначения | выезда | возвра- |
|
| ||
|
|
|
| ч | мин | ч | мин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результат работы автомобиля |
| Расчет заработной платы: |
| ||||||||
всего в наряде, ч |
| за километраж, руб. коп. |
| ||||||||
|
|
|
| ||||||||
пройдено, км |
| за часы, руб. коп. |
| ||||||||
|
|
| |||||||||
|
|
| |||||||||
|
| Итого, руб. коп. |
| ||||||||
Расчет произвел |
|
|
|
|
| ||||||
| должность | подпись | расшифровка подписи | ||||||||