Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения

В

_____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
_____________________________________________
муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:

Прошу разрешить

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

(права собственности, договора найма,

,

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 200__ г. по "___" ____________ 200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _____ часов в ________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ____________ _____ г. N _______ :

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Документ,
удостоверяющий
личность (серия,
номер, кем и
когда выдан)

Подпись*

Отметка о
нотариальном
заверении
подписей лиц

1

2

3

4

5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или

на _____ листах;

нотариально заверенная копия)

2) проект  (проектная документация) переустройства  и  (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ____ листах;

4) заключение органа по охране памятников  архитектуры,  истории  и культуры   о   допустимости   проведения переустройства  и  (или) перепланировки жилого помещения  (представляется  в  случаях,  если такое  жилое помещение или дом,  в котором оно находится,  является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и  (или)  перепланировку  жилого помещения, на ______ листах (при необходимости);

6) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" __________ 200_ г. ___________________ _____________________________

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 200_ г. ___________________ ___________________________

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 200_ г. ___________________ ___________________________

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 200_ г. ___________________ ___________________________

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)